病歷書寫規(guī)范ppt課件-資料下載頁
2025-01-05 13:57本頁面
【正文】 于每周 1次 ?轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者當(dāng)天要評(píng)估并打印簽名。 ? 各班及時(shí)填寫 ? 滿頁后及時(shí)簽名、打印，并簽字 ? 目前我科只選擇血糖監(jiān)測(cè)單 1,且可以續(xù)頁。請(qǐng)不要選擇血糖監(jiān)測(cè)單 2. 血糖監(jiān)測(cè)單 ? 打印出來手寫 ? 入院當(dāng)天填寫，第 23天評(píng)價(jià) ? 圍手術(shù)健康教育評(píng)價(jià)表：手術(shù)前打印，術(shù)前知識(shí)，術(shù)前宣教并評(píng)價(jià)；術(shù)后知識(shí)術(shù)后宣教，術(shù)后第 12天評(píng)價(jià)。 ? 出院宣教可在出院前或當(dāng)日宣教、評(píng)價(jià)。 ? 書寫認(rèn)真不可潦草。 健康教育評(píng)價(jià)表 ? 術(shù)前打印出來手寫時(shí)間要具體，要有護(hù)士簽名。 ? 生命體征必須填寫，與術(shù)前評(píng)估一致。 ? 急診科轉(zhuǎn)入的交接單要留存在病歷中，臨床接受科室及時(shí)填寫住院號(hào)。 ? 一份病歷只能有一張轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。 轉(zhuǎn)運(yùn)交接單 住院病歷排序 ? 首先醫(yī)生電子病歷。 ? 各種檢查報(bào)告： 動(dòng)態(tài) 彩超 心電圖 影像學(xué)報(bào)告 檢驗(yàn)單 ? 護(hù)理病歷排序： 入院告知書 入院評(píng)估單 → 轉(zhuǎn)運(yùn)交接單 → 住院患者健康教育評(píng)估表 → 圍手術(shù)期健康教育評(píng)估表 → 壓瘡評(píng)估單 → 跌倒 /墜床評(píng)估單 → 導(dǎo)管滑脫評(píng)估單 → 術(shù)前評(píng)估單 → 生活自理能力評(píng)估單 → 病危及住院患者記錄單
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