病歷書寫培訓ppt課件-資料下載頁
2025-01-06 01:13本頁面
【正文】 死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等。 16 ? （三）、醫(yī)囑不得 涂改 。臨時醫(yī)囑需取消的，用紅色墨水筆在醫(yī)囑上標注“取消”字樣并簽名，寫明取消時間。長期醫(yī)囑單超過 3張應及時重整，術(shù)后、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑時，應在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，線下正中用藍黑墨水筆標明“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”。重整醫(yī)囑應抄錄 原醫(yī)囑起始日期和時間 ，醫(yī)師簽名欄均 由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名 。若時間相同的數(shù)條醫(yī)囑，簽名者只需第一行及最后一行采用 封頭封尾 簽名，余項用直線連接。 ? （四）檢查報告分常規(guī)、生化 (包括免疫、細菌學等化驗檢查 )、技診檢查等三大類粘貼，要求 按日期順序 呈 疊瓦狀 粘貼整齊 (右側(cè)為粘貼線，每頁首張驗單要求顯示醫(yī)院名稱和檢驗項目名稱，其他驗單只要求顯示檢驗項目名稱 )。 ? （五）手術(shù)護理記錄、體溫單和護理記錄由護士按護理部制定的要求進行書寫。 17 患者有權(quán)復印的病歷資料 ? 患者有權(quán)復印病歷的 客觀材料 ，包括： ? 入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄。 ? 一般情況下，患者若有需要復印病歷資料，在出院第 3個工作日后持身份證、門診病歷、出院記錄到醫(yī)務科辦理有關(guān)手續(xù)，醫(yī)務科審核批準后，到病案室復印并加蓋證明印記。 ? 特殊情況下，患者需在住院期間復印病歷資料的，須由醫(yī)務人員帶病歷與患方到病案室復印。 18 研究生檢索病歷的規(guī)定 ? 臨床研究生確立研究課題后，填寫“申請報告”和“病案查詢登記表” ，經(jīng)導師簽名確認。（ “申請報告”和“病案查詢登記表” 在院內(nèi)網(wǎng)“在線系統(tǒng)”常用表格欄下載） ? 學生持“申請報告”和“病案查詢登記表”到醫(yī)務科審批。 ? 到病案室，由病案室按先后順序安排。 ? 病案檢索安排在下午進行，在病案室內(nèi)查閱，每次按批量預約，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定收費。 19 研究生申請?zhí)幏綑?quán)的程序 ? 資格：已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，由科主任安排參加臨床一線值班者。 ? 到醫(yī)務科領取 《 處方權(quán)申請表 》 1份，“處方權(quán)簽名卡” 2張，填寫后交科主任審核簽名。 備齊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證原件和復印件 1份、申請表、簽名卡 到醫(yī)務科考核 考核通過者獲得處方權(quán)。 ? 保留處方權(quán)審批條備查。
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