病歷書寫常見問題ppt課件-資料下載頁
2025-01-08 05:34本頁面
【正文】 判斷，如果無法 收集有關(guān)病史，也應(yīng)記錄 “ 具體情況不詳 ” 。多數(shù)醫(yī)生就診忽略了上述要求。 ?（ 2）對院外診療經(jīng)過及入院前重要治療的描述不詳：書寫現(xiàn)病史時，對院外重要疾病的診斷要寫明診斷依據(jù)，必要時還要寫明診斷的醫(yī)院，以判斷其可靠性，有的醫(yī)生在現(xiàn)病史僅寫院外診斷為“ …… 疾病 ” 。對院外的治療也應(yīng)具體描述以便判斷治療有效還是不合理。比如：院外的抗結(jié)核治療就應(yīng)詳細書寫所用藥名、劑量、療程，以判斷其治療價值，不能簡單寫 “ 抗結(jié)核治療 ” 。對一些危重急癥如急性心肌梗死，入院前的治療如何 ?對入院后的治療及預(yù)后關(guān)系極大，尤其像溶栓、抗凝這樣十分重要的治療。一定要把溶栓、抗凝治療所用的藥物名稱、劑量、用藥時間詳細寫明，不能僅記錄“ 溶栓 ” 、 “ 抗凝 ” 治療。如果確實無法收集資料，也應(yīng)該在 “ 溶栓 ” 、 “ 抗凝 ” 治療后面寫上 “ 用藥時間、藥名、劑量不詳 ” 。 ?或缺失 ?（ 1）現(xiàn)病史中遺漏伴隨癥狀或陰性癥狀：現(xiàn)病史中除了對主要癥狀詳細描述外，還應(yīng)該記錄伴隨癥狀，如：病人主要癥狀是咯血，應(yīng)注意是否有盜汗、低熱、消瘦、乏力等癥狀，對按一般規(guī)律，在某一疾病中應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)，這種陰性癥狀也要寫進現(xiàn)病史。比如：有機磷中毒的描述，多數(shù)醫(yī)生在現(xiàn)病史中遺漏這些內(nèi)容 ?（ 2）主要陰性癥狀放置的位置錯誤： ?如在一份病歷中有這樣一個錯誤示例：主訴：發(fā)現(xiàn)高血壓 3年，咳嗽氣促 2個月，他在現(xiàn)病史描述中沒有記錄無午后低熱、盜汗、咯血史，而是記錄在既往史中。 ? ?（ 1）將有診斷意義的癥狀放在一般情況中描述：一般情況包括患者患病以來的飲食、睡眠、大小便、體重、體力等情況，對這些方面有明顯改變時，如出現(xiàn)血尿、便血應(yīng)在現(xiàn)病史中詳細描述其出血量、次數(shù)、性狀。在一般狀況中省略其內(nèi)容，但醫(yī)生經(jīng)常出現(xiàn)像便血、血尿類這樣的重要癥狀簡節(jié)的記錄于一般情況內(nèi)：如病程中有便血等，這就錯了。 ?（ 2）一般情況書寫錯誤或過簡 一般情況屬于現(xiàn)病史，是指本次發(fā)病后的情況。比如寫一個突然昏迷 8小時的病人，發(fā)病后不可能進食，也不存在睡眠情況，可忽略不寫，但我們有的醫(yī)生卻在一般情況內(nèi)寫到“近期飲食睡眠尚可”。對一個診斷為“格林 —巴利綜合癥”的病人，有的醫(yī)生則在一般情況中把患者的飲食情況寫成“飲食略困難”。到底是吞咽困難還是食欲不佳，其含義不清。若是吞咽困難，應(yīng)作為主要癥狀或伴隨癥狀描述，若為食欲不佳，則不可用“困難”來形容，且在一般情況內(nèi)描述。 ? ?完全照抄門診病歷或院外病歷中的現(xiàn)病史?？傊厦嫠耘e的只是醫(yī)生病歷中書寫主訴和現(xiàn)病史常見的一部分，希望通過這次學(xué)習(xí)能對醫(yī)生起到舉一反三，拋磚引玉的作用。謝謝大家。
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