病歷書寫常見(jiàn)問(wèn)題ppt課件(已修改)
2025-01-20 05:34 本頁(yè)面
【正文】 病歷書寫中所存 在主要問(wèn)題 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 文富貴 第 一節(jié) 常見(jiàn)病歷書寫錯(cuò)誤 ， 有診斷、無(wú)體征、也無(wú)病史 一 內(nèi)容和格式不符合規(guī)定 二、遺漏 、句、行、段、漏書寫時(shí)間 、個(gè)人及家庭中的重要病史 。漏次要診斷的主訴或次要診斷 ，病情變化不作分析，重要的醫(yī)囑更改不作原因說(shuō)明 ，比如無(wú)心跳停止時(shí)間及死亡醫(yī)囑 三、使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 雖然提倡與患者交流，并盡量通俗易懂，在書寫病歷時(shí)必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用群眾性語(yǔ)言和地方性語(yǔ)言，常見(jiàn)錯(cuò)誤如下： ； … 發(fā)燒 … （發(fā)熱）；吐血（嘔血或咯血）吐痰（咳痰）吐酸水（反酸）拉肚子（腹瀉）等。 ：皮膚發(fā)黃（皮膚黃染）駝背、羅鍋（脊柱后突）蟲牙（齲齒） ：照光（ X光檢查）驗(yàn)血（應(yīng)寫具體項(xiàng)目）腦積水、胸水檢查（腦積液、胸腔積液檢查）等 ：喘支（毛細(xì)支氣管炎）血癌（白血?。? ：血常規(guī)： WBC（ ，H， 109/L ）； N （ 89， h， %） 五、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)錯(cuò)誤 句號(hào)與逗號(hào)混淆；或一逗到底；或一個(gè)完整意思未表達(dá)完就給句號(hào)；逗號(hào)與分號(hào)混淆；引用藥名和病名不加引號(hào)，亂用省略號(hào) 六、日期時(shí)間書寫錯(cuò)誤 七、化驗(yàn)單及檢查報(bào)告單內(nèi)項(xiàng)目不填完整、無(wú)時(shí)間、不簽名、不按順序粘貼，不作眉批。 正確的做法是 ：應(yīng)按時(shí)間順序呈疊凡狀粘貼，陰性結(jié)果用紅筆眉批，注明日期 八、眉欄空白或填寫不全： 住院號(hào)、頁(yè)次、病室、床位 九、各種同意書無(wú)簽字 第二節(jié) 主訴書寫中常見(jiàn)錯(cuò)誤分析 主訴包括患者就診的主要癥狀或體征和患病時(shí)限。要求用簡(jiǎn)略的文字，準(zhǔn)確表達(dá)所患病的特征，一般不超過(guò) 20個(gè)漢字。一個(gè)好的主訴可以反應(yīng)疾病的本質(zhì)，由主訴可以大體上知道疾病的診斷。例如：突起發(fā)熱、咳嗽、胸痛 2天。提示 肺炎 的診斷；活動(dòng)后心悸、氣促 2年，下肢浮腫兩周。提示 心臟病、心力衰竭 等。主訴雖然文字不多，書寫錯(cuò)誤卻比較常見(jiàn) ? ? 主訴用體征： 【 錯(cuò)誤示例 】 ：腹部腫塊兩個(gè)月。 ? 在現(xiàn)病史中患者自訴： 2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn) 上腹疼痛 ，為隱痛性，同時(shí)捫及腹部腫塊 … 起病以來(lái)體重明顯下降 …… ? 入院診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？ ? 【 評(píng)注 】 ：主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主，個(gè)別確無(wú)癥狀者，僅有體征者才可用體征為主訴。如：?jiǎn)渭兗谞钕倌[大，無(wú)任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊），本例現(xiàn)病史 ? 中有腹痛、消
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