【正文】 診斷方法與病歷書(shū)寫(xiě) 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 曹廣智 醫(yī)院地址：青島市芝泉路 5號(hào)； 郵編： 266071；聯(lián)系電話：（ 0532） 83863363；個(gè)人網(wǎng)站（杏林村）： Email:。 [學(xué)習(xí)要求 ] 1. 結(jié)合臨床實(shí)踐 ,培養(yǎng)學(xué)生對(duì)診斷綜合分析能力 ,能熟悉癥狀與體征，現(xiàn)象與本質(zhì) ,共性與個(gè)性 ,局部與個(gè)體 ,主要矛盾與次要矛盾 ,形態(tài)與功能的辨證關(guān)系 . 2. 了解診斷步驟 ,逐步掌握診斷過(guò)程的思維方法獨(dú)立完成書(shū)寫(xiě)格式正確 ,文字通順 ,字體清楚 ,符合實(shí)際的病歷。 沒(méi)有正確的診斷，就沒(méi)有正確的治療。 那種問(wèn)病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效。 豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練的臨床技能、正確的思維方法。掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。 診斷方法的重要性 1. 收集臨床資料 ①病史（詳盡完整的病史大約可解決近半數(shù)診斷問(wèn)題） ②體格檢查（全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范、正確） ③實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查（基本的、必要的，意義、時(shí)機(jī)、敏感性、特異性、安全性及成本效果分析） 診 斷 步 驟 2. 分析、評(píng)價(jià)、整理資料得出初步診斷 分析評(píng)價(jià)：病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果及治療經(jīng)過(guò)的真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性。 結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)和已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 歸納：將可能性較大的幾個(gè)疾病排列出來(lái)，逐一進(jìn)行鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)主要問(wèn)題，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步綜合形成印象，就是初步診斷。 診 斷 步 驟 正確的認(rèn)識(shí)常常不是一次完成的，實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的惟一標(biāo)準(zhǔn)。初步診斷是否正確，需要在以后的實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。疾病是復(fù)雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會(huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化，需要在以后臨床實(shí)踐中修正和補(bǔ)充。必要時(shí)需查閱資料、病例討論和進(jìn)一步的檢查或診斷性治療，才能得到最后確診。 診 斷 步 驟 概念： 就是醫(yī)生認(rèn)識(shí)、判斷疾病和治療疾病所用的一種邏輯推理方法。診斷疾病過(guò)程中的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程。 搜集資料很好但是思維方法不正確，也不能得出正確的診斷。也就是說(shuō) 診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，就是把調(diào)查的材料（無(wú)論是問(wèn)診、體檢、還是實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查取得的資料）經(jīng)過(guò)分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。 臨床思維方法 臨床思維的兩大要素 ① 臨床實(shí)踐：通過(guò)各種臨床實(shí)踐活動(dòng)，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細(xì)致而周密地觀察病情發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題。 ②科學(xué)思維：這是對(duì)具體的臨床問(wèn)題比較、推理、判斷的過(guò)程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。臨床醫(yī)生得到的資料越翔實(shí)，知識(shí)越淵博，思維過(guò)程就越快捷，越切中要害，越接近實(shí)際，也就越能盡早作出正確的診斷。 臨床思維的幾種思維方法 推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過(guò)程。推理有前提與結(jié)論兩個(gè)部分。 ①演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來(lái)推論個(gè)別事物的認(rèn)識(shí)并導(dǎo)出結(jié)論。 ②歸納推理：從個(gè)別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性的推理方法。 ③類比推理：根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上的疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過(guò)比較、鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。 根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對(duì)照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件。 經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷疾病的方法，但必須和其他思維方法結(jié)合應(yīng)用。 臨床思維的幾種思維方法 臨床思維的幾種思維方法 從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？ 從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？ 從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。 考慮幾個(gè)可能致病的原因。 考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。 提出 1— 2個(gè)特殊的假說(shuō)。 檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。 尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 提出進(jìn)一步檢查及處理措施。 臨床思維的幾種思維方法 部署任何檢查時(shí)還應(yīng)考慮一下問(wèn)題： ? ？正常范圍如何？ ? 、特異性、準(zhǔn)確性如何？ ? ？ ? ？ ? ？ ? 。 臨床思維中應(yīng)注意的問(wèn)題 現(xiàn)象與本質(zhì)： 如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語(yǔ)顫增加，可聞及濕鑼音， Xray示片狀陰影，血常規(guī)示 WBC增高是現(xiàn)象，提示感染 —— 右肺感染 —— 右上肺細(xì)菌感染 —— 右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。 應(yīng)透過(guò)現(xiàn)象看到本質(zhì)。 主要矛盾與次要矛盾：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)抓住主要矛盾才能得到正確診斷。主要矛盾有：反映發(fā)病本質(zhì)，威脅生命矛盾，應(yīng)抓住主要矛盾兼顧次要矛盾。 局部與整體：局部可影響整體，整體也可以表現(xiàn)在局部。 共性與個(gè)性：不同疾病可以有相同征象，即共性。這些疾病又有各自特點(diǎn)為個(gè)性。典型與不典型：典型是相對(duì)，不典型是絕對(duì)的。 診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題 首先考慮常見(jiàn)病與多發(fā)病：如右下腹痛病人首先考慮闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。 應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病。 “ 一元論 ” ：盡量用一個(gè)疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)。如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，納差，血尿，可用 “ 結(jié)核病 ” 解釋，而不用 “ 肺炎，肺 Ca,上感，腎炎 ” 等多個(gè)疾病來(lái)解釋。 ，以免錯(cuò)失良機(jī)，誤診誤治。 診斷思維的基本原則 。 實(shí)事求是原則：避免片面，主觀，牽強(qiáng)附會(huì)地下診斷。 努力尋找診斷和排除診斷的根據(jù)。 簡(jiǎn)化思維程序原則：當(dāng)疾病表現(xiàn)多樣，診斷不明，尤其是急診重癥時(shí)，應(yīng)抓住重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，病人才能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煛? 診斷思維的基本原則 ? 病史資料不完整、不準(zhǔn)確 ? 觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差較大 ? 先入為主，主觀臆斷 ? 醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn) ? 表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備 ? 偽病 常見(jiàn)診斷失誤的原因 病因診斷：能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱 （內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等， 外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。 如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷對(duì)疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。 臨床診斷的種類 2．病理解剖診斷：對(duì)病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等 3．病理生理診斷：表明疾病引起的機(jī)體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。 4．并發(fā)癥診斷：系原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致肌體臟器的進(jìn)一步損害。 5．伴發(fā)病診斷：系同時(shí)存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病。 臨床診斷的種類 例如： ? 病因診斷 （ 分型與分期 ） ： 風(fēng)濕性心臟病 ? 病理形態(tài)診斷 （ 病理解剖 ） ： 二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 ? 病理生理診斷 （ 功能診斷 ） ： 心功能 Ⅲ 級(jí) （ 心衰 Ⅱ 度 ） ? 并發(fā)癥： 腦栓塞 ? 伴發(fā)癥： 腸蛔蟲(chóng) 臨床診斷的種類 臨床綜合診斷 有些疾病一時(shí)難以明確診斷 ， 臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的 “ 待診 ” 方式來(lái)處理 ，如：發(fā)熱待查 （ 診 ） 腹瀉待查 （ 診 ） ， 黃疸待查（ 診 ） ， 血尿待診等 ， 盡量根據(jù)收集的資料分析綜合 ， 提一些診斷的可能性 ， 按可能性的大小排列 ， 反映診斷的傾向性 。 如：發(fā)熱待查： ① 傷寒； ② 惡性組織細(xì)胞增多癥待排除 。