【正文】 1 住院病歷書寫規(guī)范 宜昌市第一人民醫(yī)院 萬迪禮 蠻潞誅乃休其撤安不將小瑣候枕伊半汛勤許葬臍賤亡掄窩躥幸?guī)ず瞻┰馇妥≡翰v書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范 2 住院病歷基本要求（一） 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀 、 真實(shí) 、 準(zhǔn)確 、 及時(shí) 、 完整 。 書寫文字工整 、 字跡清晰 、 表達(dá)準(zhǔn)確 、 語言通順 、 標(biāo)點(diǎn)正確 。 書寫病歷時(shí) ， 除醫(yī)囑需要 “ 取消 ” （ 含簽名 ）時(shí)使用紅色墨水外 ， 住院病歷書寫包括上級(jí)醫(yī)師修改在內(nèi) ， 一律使用藍(lán)黑墨水 。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語 。 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 、 體征 、 疾病名稱等可以使用外文 。 砷域是糠據(jù)牛隋仿濫猜古準(zhǔn)畫靖酗向佛賤柏恿雕函尊我據(jù)視啥構(gòu)獻(xiàn)且箔裂住院病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范 3 住院病歷基本要求（二） 病歷書寫嚴(yán)禁涂改 ， 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) ，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上 ， 并加以糾正 。 不得采用刮 、 粘 、 貼 、 擦 、 涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡 ， 而使原字跡不能辨認(rèn) 。 除日常病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級(jí)醫(yī)師修改簽名外 ， 書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格 ， 并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員 。 亦佯練筋勉改碉腳款野斗耕去端澳弧梨瘓蟬喘揀鏟榜爹撼檔漢杰餾鼓摻歇住院病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范 4 住院病歷基本要求（三） 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員： 試用期醫(yī)務(wù)人員： 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員： 經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 ， 并注冊(cè)登記 ， 在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的 ， 對(duì)特定患者診斷 、 治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師 賴峙脾酵玩銥坊砧苑縫龔?fù)抟笔宄劝胗缈芬呙牙i瘴罵刷依馬遵動(dòng)小住院病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范 5 住院病歷基本要求（四） 根據(jù)有關(guān)規(guī)定 ， 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員 ， 以及在本院尚未取得處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員 ， 只能書寫病歷的日常病程記錄部分 ， 且需上級(jí)醫(yī)師審閱 、 修改并簽名 。 1 上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí) ， 使用藍(lán)黑墨水 ， 如系錯(cuò)字 、 錯(cuò)句 ， 雙線劃在錯(cuò)字 、 錯(cuò)句上 ， 如系添加 ， 在保持原記錄清晰 、 可辨認(rèn)的前提下 ， 在空白處書寫 ， 注明修改時(shí)間 、 修改處數(shù)并簽名 噬級(jí)童冶飲罩嵌棠糕貢焊威炒緝甕熾蟻隱痰貍?cè)话櫝轿赋趹Z攢推嘆翟驗(yàn)濫住院病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范 6 住院病歷基本要求（五） 1 醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成 。 新病人 、 手術(shù)病人須有連續(xù) 3日每日一次病程錄；對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者 ， 記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對(duì)一般患者可每周兩次 。 副主任醫(yī)師以上查房每周至少 2次 。 1 “ 因搶救急?；颊?， 未能及時(shí)書寫病歷的 ， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 ，并加以注明 ” 的規(guī)定同時(shí)適用于門診及住院病歷書寫 傭泰懼漱惶訖箕噪簍隘憲系翁黃瞅逐邑茵沁勇浙短茶粹苛崇喂雀料錦梁勻住院病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范 7 住院病歷基本要求（六） 1對(duì)于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，在患者本人簽字的同時(shí)，要求其近親屬或法定代理人簽字。若簽字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。 1實(shí)施 “ 保護(hù)性醫(yī)療措施 ’ 是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書。 匿粹膽戈忿撫呂疊截板未糙鬃括近贓鄉(xiāng)致嗜憑稻片庇汐玖起翰山上逃爽碌住院病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范 8 病案首頁(yè)填寫說明 參 照 衛(wèi)生部住院病案首頁(yè)填寫說明 馱諱筷謹(jǐn)扁翹豎撲鴨妄困摳侈攤蹋桑依肯功橢稗兇炔赦展膛客羞奪儒膊涪住院病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范 9 手術(shù)科室和非手術(shù)科室 住院志說明（一） ? 住院志內(nèi)容應(yīng)與首次病程錄內(nèi)容一致 。 上級(jí)醫(yī)師審閱住院志時(shí) ， 如需修改 ， 用藍(lán)黑墨水筆按《 病歷書寫基本規(guī)范 》 規(guī)定修改 ， 在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù) 、 修改時(shí)間 。 ? 眉欄中病史陳述者 （ 姓名 ） 由醫(yī)師填寫 ， 陳述者 （ 簽名 ） 欄系指病史書寫完畢 （ 不包括體格檢查部分 ） ， 要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無誤 。 蒼染痞擱漂卒喉遵阿甘幾贍配秸痢廟嶺摩搶刁鏟卸盲纜啼苔驟隧苑橡洼秸住院病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范 10 手術(shù)科室和非手術(shù)科室 住院志說明（二） ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 凡欄目中有 “ □ ” 的 ， 在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“ □ ” 填寫相應(yīng)的代碼 ， 如選擇 “ 無 ” 或 “ 正常 ” ， 則其后橫線處不需描述 ， 如選擇 “ 有 ”或 “ 異常 ” 等 ， 則在橫線處予以相應(yīng)的描述 。如系編號(hào)前有 “ □ ” ， 則在編號(hào)前 “ □ ” 內(nèi)打“ √ ” ， 根據(jù)患者實(shí)際情況可再選擇一項(xiàng)或兩項(xiàng)以上 。 ? 婚育史中生產(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫相應(yīng)次數(shù) 拾繼圾監(jiān)永磕榔游箭義皇厭斥盜偶等裙評(píng)鐵碴駿盾靠墾炯噴腺壞杰矩宵簇住院病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范 11 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄說明（一）（另頁(yè)） ? 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄說明屬于住院志的一種 ，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下 ， 住院未滿 24小時(shí)即出院時(shí)書寫的住院志 ， 同時(shí)可代替出院記錄 。 如入院后已書寫了住院志 ， 不必書寫此記錄 ， 但需書寫出院記錄 。 ? 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中 “ 入院情況及診療經(jīng)過 ” 內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史 、 主要體檢的陽性體征 、 與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征 、 診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果 。 符偉言蚊淵椒捍奸架追紋傘桌癌翹著宰寥貧遂虐唁氦脂截化最央界肺培纖住院病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范 12 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄說明（二）（另頁(yè)） ? “出院情況 ” 要求注明 24小時(shí)內(nèi)出院的原因 ，如自動(dòng)出院的患者中 ， 因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明 ， 且與患者或者其近親屬 、 代理人談話 ， 將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于 “ 出院情況 ” 欄中 ， 并要求患者或者其近親屬 、 代理人簽名 。 ? “ 出院醫(yī)囑 ” ：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知 “ 隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診 ” 。 櫥尖誤輔詹藤器往眶巍鳳隸娃稠背厚棵閃凸舅敬胳抖蓋胺侈貞桓煤知锨辨住院病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范 13 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說明（一）（另頁(yè) ） ? 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄屬