【正文】 1 《 病歷書寫基本規(guī) 范 》 淮安市婦幼保健院 醫(yī)務(wù)科 嚷蜒舵淖翱肩熾概畢纜汞漏笛顯劃憂稽簇忘蛤寒珊彭陰河拔劉傷隅枯蛀或病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 2 病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程的真實(shí)記錄 ,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤。 劉蘆勤騷揮椽挪趴審繪燈酌嫁塔侵曰宴艷界嫁峪膚嫌糟甫專蘇亭冤囂暫娩病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 3 還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資料。更是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商談判、鑒定評(píng)議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來(lái)源。 身洪覺遵擒訓(xùn)藩頃妄弦瓊?cè)急胪钢猛哥偣鼊澗綍衬ソ{秧謾根飲殿更駝舵盞病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 4 病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切 相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控的主要 對(duì)象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng) 價(jià)的依據(jù)和承載體。 再武眼呢晌料頰茄著晰峨課繳謂離讀導(dǎo)但同煮泌寄霓霓慷榷座搏富咳掖佛病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 5 因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量 ,是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這才是貫徹和實(shí)施 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 的目的和意義所在。 姜荊勞巷煮略芒粥元員拂井工蘊(yùn)陀凹撈比嘉鍋瑪邯判瘸間描饑是痛夏瓶瓷病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 6 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 野擔(dān)終臼引唐使清冷耽備著陷霜蓑經(jīng)祟古摳硅濺鑰緩?fù)腿χ鹩喛鄯淇`雍妄病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 7 第一章 基本要求 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 蓉甜貝絹門數(shù)竭匆源密匝重鄰皋覺纓檻題啟療坍娟狼謊肉肋汐勃澀郎般磷病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 8 第一章 基本要求 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 內(nèi)嗜智祝惟臻棟罰尖編么懷掩采壟俊歲混萬(wàn)瞥唐遭方仗張淳疏臣酵評(píng)皆歧病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 9 第一章 基本要求 第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 鎖襯幽凰叼蜘賈霸壽貓淵進(jìn)她鹿壞野詢案鋼侵侈諷小卒攏淑參掩鉗瑣預(yù)餓病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 10 第一章 基本要求 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 詛喊畦吉鎊贅砸掂奏蝦篇綽計(jì)失疫師霉小晤封討彤淖苔埃猿貴爵縮野錘沽病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 11 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 瑚屋態(tài)員莫訖鈞義速拆翁洶曾撿鄭翹僥迂笑覺存誰(shuí)寄膩杯孿放慶鈔烷笑廢病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 12 第七條 病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 莫繩補(bǔ)暫汞廷吾家雷敘篇胡烯綿鉀長(zhǎng)懦紗脫贖革亥芍鼻訓(xùn)徑孤漲厭庚味睫病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 13 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 層米博硝預(yù)蠕訊嫉博血柜喜旱莖監(jiān)剝餒佐呈界了即偷期傀葬藍(lán)萊曰金嚏歉病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 14 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄。 避阜鼓躥通贖曝?cái)n設(shè)示途腔逢辦蔥搬謠丟襖峻揖湛戚煽鴨耕郴匿兵蔡揪梅病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 15 第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 昌孕爛熬窟潦競(jìng)逃點(diǎn)鉆滬茸潘波忽燒袖褐坍蘊(yùn)貨喬學(xué)介敢嫁潔政坷蛀踐蓖病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 16 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書 。 棒賒隘小涎牌貌臀椿益渠府蝦放幅獨(dú)要窺玲違嘆翼從某峭眩布櫻飾渝秩敘病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 17 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 敬琶須比念被燈案威秀抄赫姑畸肖臣謾脈樁儈遼母嘿庸蘿坐全味正凳抹韌病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 18 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十二條 門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 玩檄知嘿洽哼齲慧攏貌勃逝旱座苞宦肖難戌悸灸摳雪撒艘治僑儡財(cái)渝島容病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 19 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 亡沿年袖坍朽抬虐顴紀(jì)阻掀潤(rùn)遼易躬湘峪梗況譚問(wèn)如軋憶處脂樹凳州僥耶病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 20 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診 斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 鑿育汾宰伺午崩向炙漂鹵締鋤徐茬橇扣朋吟懈嫌孔覺與瑟梭秀隨嵌苑鞋霹病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)