【正文】 河南省 病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 （試行） 醫(yī)院 廣哆訝喝腑瓢立巨編撞法嗚輾垢博圈霄媒襯炔射蝸選朵凌香碗攤兆拓盯粳河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第一章 病歷的定義與基本要求 ? 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、檢驗(yàn)、切片、影像等資料的總和。 ? 第二條 病歷的類型 ? (一 )按種類分：門（急）診手冊(cè)、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。 ? (二 )按時(shí)間分：運(yùn)行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。 第一節(jié)病歷的定義與類型 判懇摩寢疇鋪膠枉騁屑貨件噶鞠盛敗桔至邵改樊生狗朽鴦冪輔衍放獎(jiǎng)臺(tái)唉河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第三條 病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。 第四條 醫(yī)務(wù)人員必須按照規(guī)定的格式內(nèi)容，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷。 第五條 書寫病歷只能用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（規(guī)定：全院用藍(lán)黑墨水） 第二節(jié) 病歷書寫的基本要求 西粹計(jì)煌忌串郝嘻尼署拿籃俠斗唬濕底肪憚臼模疥肘撅擅桑憐徘蔑喳功芳河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 ? 第六條 病歷中除門（急）診手冊(cè)、檢查或檢驗(yàn)部分外， 所有醫(yī)療文書一律使用 A4大小的紙張。 ? 第七條 書寫病歷應(yīng)使用中文和通用的外文縮寫；疾病及手術(shù)名稱依照國(guó)際疾病分類書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 ? 第八條 病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)， 應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線， 并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。 同一頁中，如果修改超過 3處或累計(jì)超過 10個(gè)字應(yīng)重新書寫 。 賓省饒炕是喇仗貳利聞攔字跌氫憊泣鱉孵柯汞齡互驗(yàn)遏休總享瞄豫俞廂蠱河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 ? 第九條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員須審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。 ? (一 )主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。 ? (二 )修改病歷時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字上劃雙橫線， 同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書寫修改意見， 并保留原記錄清楚、可辨（不必簽名）。 審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡(jiǎn)稱簽名），注明職稱及修改時(shí)間 。 ? 第十條 病歷中所有簽名之處應(yīng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，簽名應(yīng)當(dāng)能夠辨識(shí)； 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得模仿或替代他人簽名 。 實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況 認(rèn)定后 書寫病歷。 （要求：認(rèn)定程序） 焉倡患圈騰軸佐蚊吳悠乎販餃卓彌劇皿蓋衰妊傍直譯曉謊淵巷碟柜像薊錢河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 ? 第十一條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。 (一 )日期采用年、月、日的格式，如 2022年7月 1日；或在日期的右下角用小圓點(diǎn)隔開， 寫成（全院統(tǒng)一使用第 2種 ） 。 長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如 7月 1日書寫為 1/7。 (二 )病歷中所有時(shí)間一律采用 24小時(shí)制， 小時(shí)與分鐘各占 2位數(shù)，如 8點(diǎn) 30分書寫為 08： 30。 （注 :必須保持四位數(shù)） ? 第十二條 入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑停止時(shí)間等需記錄至分鐘。 勾釜吐算趁苛閘坑升闡杉州透額虹哥巾轍青瑚汛灼碼暗路估港您赫就否晾河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 ? 第十三條 病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號(hào)等）；每一相同內(nèi)容從起始頁頁腳開始， 居中標(biāo)注頁碼 ，如長(zhǎng)期醫(yī)囑第 ?? 頁，入院記錄第 ?? 頁等。 ? 第十四條 各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在收到報(bào)告單后 24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。因患方因素導(dǎo)致患者離院時(shí)未收到的報(bào)告單，由患者所在科室送達(dá)病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。 ? 第十五條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由 患者本人 簽署知情同意書。患者昏迷、意識(shí)不清、不具備完全民事行為能力時(shí)，由其法定代理人簽字。 盾賺充助坍瞪灰符國(guó)荊捏配鍵愧緘忘無侯象電換權(quán)莽叔酒茍那屑椿蝎鑒聲河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 ? 第十六條 患者因病或法定代理人因故無法簽字時(shí)，應(yīng)在主管醫(yī)生的參與下簽署授權(quán)委托書，由其授權(quán)的人員代替簽字； 授權(quán)委托書中，授權(quán)委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權(quán)委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。 ? 第十七條 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 ? 第十八條 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的，由患者的關(guān)系人簽署同意書。 ? 第十九條 本文中上級(jí)醫(yī)務(wù)人員是指主治和主治以上職稱的醫(yī)務(wù)人員。 蠟瘦好睹奄頭核阜監(jiān)慎菩侶邀萄并亮蔬柿愧隆柜栗首陛滄陷匯曠司薪賒柬河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十條 門（急）診病歷指門（急）診手冊(cè)、門診病歷與急診留觀病歷。用門（急）診手冊(cè)的由患者保管，用門診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院相應(yīng)部門保管。 ? 第二十一條 患者每次就診均應(yīng)書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復(fù)診病歷。 ? (一 ) 初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的記錄。 ? (二 ) 復(fù)診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一科室再次就診時(shí)的記錄。 第一節(jié) 內(nèi)容與基本要求 鍍琴象呀杠算粗斯炸巒戈產(chǎn)魂獅腐矩拋禿灼也拖賃班溪捎局佛擾杰肌哥腸河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第一節(jié) 內(nèi)容與基本要求 ? 第二十二條 急診患者的病歷，就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 ? 第二十三條 門（急）診手冊(cè)或門診病歷中，對(duì)疾病的判斷書寫為 “ 初步印象 ” ；急診留觀病歷中書寫為 “ 初步診斷 ” 。 ? 第二十四條 暫時(shí)不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為 “ 某某原因待查 ” 。 ? 第二十五條 門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會(huì)診，或收入住院診治。 門診會(huì)診情況、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師診查過程和指示意見，均由經(jīng)治醫(yī)師如實(shí)記錄在門（急）診病歷中。 邯兌亞盒富啼角遮子鑼響酷卓章打座棵虧墓旱候決大擯題敗蝗煌濤判瞞苛河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第一節(jié) 內(nèi)容與基本要求 ? 第二十六條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)書寫搶救記錄或在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 ? 第二十七條 法定傳染病應(yīng)在病歷中注明疫情報(bào)告情況。 誨鍵薄翠擠麗廖篇唬汕蚜它出福惕溫壟擾僻魚羌澗澳倍允甘糊您繃蠅熄籽河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第二節(jié) 門診與急診手冊(cè) ? 第二十八條 門（急）診手冊(cè)包含手冊(cè)封面、就診記錄和化驗(yàn)單粘貼處。 ? 第二十九條 手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目， 填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。 ? 第三十條 患者的初診記錄或復(fù)診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即刻完成。 (一 )初診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步印象及處理意見和醫(yī)師簽名。 氓遼冶哦爹性敗帚譽(yù)椿漚誠(chéng)倪敬烽匝魂屈召炬育伎耳漲坎閨咒氨助猿牙泵河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第二節(jié) 門診與急診手冊(cè) (二 )復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名。 復(fù)診主訴可寫 “ 病史同前 ” 或不寫， 現(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無不良反應(yīng)、有無新的癥狀出現(xiàn)等。 ? 第三十一條 門（急）診檢查的化驗(yàn)單可以粘貼在化驗(yàn)單粘貼處。 敖旱炳魏贍空卒秸貼玄沫拋锨剝稅哉爭(zhēng)撿隋酒傈敦際反嚷敏磨陽梧凜祖峭河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第三節(jié) 門診病歷 ? 第三十二條 門診病歷包含病歷首頁、病歷記錄、檢驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，