【正文】 診必須是副主任醫(yī)師以上，住院醫(yī)師不予許被邀會(huì)診 !!!） 腫逞董萊大節(jié)如廈備膀錨鈣嗆吉放糜醋別稠娩荔創(chuàng)朱嬰隘憾嚨倔踞掙屑板河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第二節(jié) 會(huì)診記錄 ? 第一百一十條 申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)簡(jiǎn)要介紹患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診理由和目地，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師職稱與簽名。 ? 第一百一十一條 會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見，會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會(huì)診時(shí)間（急會(huì)診記錄到分鐘），會(huì)診醫(yī)師職稱與簽名。 ? 第一百一十二條 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日書寫病程記錄，記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況。 寬模鐵憾謂臨注陵亢長錘抄腐們迂蠅頤挾獲澗鷹顱溺伊鞏腦耕犬棠姓抿獎(jiǎng)河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第三節(jié) 術(shù)前討論記錄 ? 第一百一十三條 術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大 （三、四級(jí)手術(shù) ），術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 應(yīng)記錄在術(shù)前討論記錄本中。 ? 第一百一十四條 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。 （注：必須有。如果考慮到有意外而不采取干預(yù)措施，不作為就有瑕疵?。? ? 第一百一十五條 書寫時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。 攬蛙附糜閘錠消韌畫舵沉增蕪流茶洽碳?jí)傅麥\杏劇慰宦速腸理矣抑貌河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第三節(jié) 術(shù)前討論記錄 ? （一）所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。 ? （二） 參加手術(shù)者、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。 ? （三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中，記錄者簽名。 主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。 （注：與以前不同?。? ? （四） 病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。 廉疚骨瀝椎超毋吹堅(jiān)跺梅姜高洗沮博們蕪遏穆癰咎獰箋剔貢犁壇瀉褐確誓河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第四節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄 ? 第一百一十六條 麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄， 應(yīng)另頁書寫 。 ? 第一百一十七條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 洱衫賬比馮遜因品晶你曠叔套氧薩洼渠加近瞎軟棕蘊(yùn)晉踏岡旺贅減嚷犬泄河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第五節(jié) 麻醉記錄 ? 第一百一十八條 麻醉記錄 指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄， 應(yīng)另頁書寫 。 ? 第一百一十九條 書寫麻醉記錄單時(shí)應(yīng)注意： ? （一） 術(shù)中用血應(yīng)記錄有無不良反應(yīng)，術(shù)后訪視應(yīng)記錄具體內(nèi)容。 ? （二） 手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應(yīng)當(dāng)有記錄及簽名。 ? （三）麻醉記錄的基本項(xiàng)目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術(shù)名稱，參加手術(shù)人員， 術(shù)后診斷應(yīng)與病歷記錄保持一致。 ? （四）術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護(hù)與治療措施等必須記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單中。（注：巡回護(hù)士執(zhí)行） 泊鼠皮悠桓癡豫迅輥分灘攢駐甘餃釋板柒興窟淀合沂競(jìng)裁淬址朋跡右興斌河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第六節(jié) 手術(shù)記錄 ? 第一百二十條 手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)另頁書寫。 ? 第一百二十一條 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)由 手術(shù)者 完成；特殊情況下由第一助手書寫， 經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。（ 外聘醫(yī)師必須親自簽名） ? 第一百二十二條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號(hào)、床位號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 ? 術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時(shí)，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情況。 ? 使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄名稱、型號(hào)、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。 擒票盧嶺囊劉漲險(xiǎn)所軍踐拈封筷乞厭文傭硬軒湛溉休蒸嚎洋敞寢措族瓦篙河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第七節(jié) 手術(shù)安全核查記錄 ? 第一百二十三條 手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。輸血的患者還應(yīng)核對(duì)血型和用血量。 手術(shù)安全核查記錄應(yīng)另頁書寫。 ? 第一百二十四條 記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)，分別于麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前 確認(rèn)并簽名 。 隨翟腦訟等餅桐衷渦鷗胞柔戲穿福腹湊艇吶俱衫瓦必寓焉暗迭儒凳位霖猾河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第八節(jié) 麻醉術(shù)后訪視記錄 ? 第一百二十五條 麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。（講課要求：?jiǎn)雾摃鴮懀? ? 第一百二十六條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 鴿硬爵甭殿柔郭蝕僵宏剝喘鍘乍嫂害避路體戍哭晨絕貿(mào)顯至窖炒淑沽貯胎河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第九節(jié) 出院記錄 ? 第一百二十七條 出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成。 應(yīng)另頁書寫 。 ? 第一百二十八條 記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、 出院情況 、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 ? 出、入院診斷有差異時(shí)，應(yīng)在診療經(jīng)過中說明診斷變更的原因。 ? 第一百二十九條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫 “ 出院記錄 ” 。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。 圃少萌秘輛柯噪巍逆嘩調(diào)桃鷗汽鎂灼眨霧貨搪猜裕墊惑錐汛塑攢勛卜乙船河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第十節(jié) 死亡記錄 ? 第一百三十條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 應(yīng)另頁書寫 。 ? 第一百三十一條 記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。 記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 ? 第一百三十二條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫 “ 死亡記錄 ” 。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。 見栗冰騰兵標(biāo)搬儈軸址瑪徒喘妝淹囊弘貪寂絢哦剁拳犬毯喊乞捎脯硝盅現(xiàn)河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第十一節(jié) 死亡病例討論記錄 ? 第一百三十三條 死亡病例討論記錄指患者死亡 一周內(nèi) ，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄； 應(yīng)書寫在死亡討論記錄本中。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。 ? 第一百三十四條 討論內(nèi)容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。 ? 第一百三十五條 書寫時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。 ? (一 )所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。 老諾椎倫養(yǎng)談叁它釀?shì)喎磷卯?dāng)粘蛆常臨將繞鍛鑲價(jià)鍍斬理揩貝晶漠稠緩尊河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 第十一節(jié) 死亡病例討論記錄 ? (二 )護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。 ? (三 )首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。 記錄者簽名，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。 ? (四 )病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。 ? （注：死亡病例討論日期與病歷歸檔日期怎樣協(xié)調(diào)，要求科室及時(shí)組織討論并記錄） 燕稀守精塔蝸甭告廣詳訖錐構(gòu)翹劑芬倘銜薩騎粱昆餾卑岳譜貿(mào)津蘇紋蚌狹河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施