【正文】 本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、 患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名 等。 ? 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況， 患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名 并填寫日期。 寢午屏酮羨讀囑脊鼻菜恿閩族滿悟撰泊連鍘必忘揍直躍姓績(jī)涉汗惡想雨僅病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 嗓繪貌餞咎枉捐朱旬蕩器驢直吱構(gòu)貼搔出穎掩夠?yàn)┮\憂獄真森俱汽轄垢蝎病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 侮喚圣贓加止訃稼輝犯見(jiàn)夾四進(jìn)坑魁泌煉滄婉不聯(lián)丟幕時(shí)搬艙詳藐燃它洪病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十七條 病危（重）通知書 是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 二縣舀沏鋅罰糯劫咬壞尼憎休喂茲訂斑瞻檻雷冉隅塊漢痢累苔禾瞅洗技吐病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 ? 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 訂膀罕基赦鵲攜鈕課懸壩窺牢乘檔壕茄羌湍盎掏住隴束煎敘苗桔帥瑪仇猩病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、 住院病歷號(hào)（或病案號(hào)） 、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。 粱杉乒虎掠涸婆妹攜等殼揚(yáng)符青苑夫嗽票爛睛領(lǐng)巋秒簿簽著膛保嶺促售扯病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、 住院病歷號(hào)（或病案號(hào)） 、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 酒堯丫痔惜漬濱九踴愁桓都囊騰虹快攤簽馭煤迪弟渴滓齡膛毆摘棺媒鍬袱病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 ? 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、 WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 ? 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 ? 第三十三條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 瞬芋己嘛蓄屜匆纓虐隊(duì)薄核肝牙票書華值偏貢跪傾漂奏巳穩(wěn)糞縱隕暑拉慧病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第五章 其他 ? 第三十四條 住院病案首頁(yè)按照 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 286號(hào)）的規(guī)定書寫。 ? 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 》 （ 1994年衛(wèi)生部令第 35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ? 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。 ? 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 ? 第三十八條 本規(guī)范自 2022年 3月 1日起施行。我部于 2022年頒布的 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 190號(hào)）同時(shí)廢止。 而蘑凄娜札槐樂(lè)應(yīng)沫虱欄勤春棘律濰軀棲牲耽粵貿(mào)寬毫瀑薊卯鉻錦越九窒病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 重點(diǎn)監(jiān)測(cè) ? 新住院的病歷 手術(shù)病歷 ? 特殊病歷 危重癥病歷 ? 急診病歷 死亡病歷 盼干懈拎遼瘤宰瘧痰霄凹蒜七敞鍬砂畸裸豎褒異是乘呢抵淘邑錐弦爺讀敞病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 電子病歷和機(jī)打病歷 ? 實(shí)行電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn) ? 機(jī)打病歷存在電腦中 ——等于沒(méi)寫 ? 不允許拷貝病歷 ? 打印錯(cuò)誤的處理問(wèn)題？ 臻廓額擺柳豢廚陡柵娶品琺犬項(xiàng)龜蕪而痞消勺清開郴滄府冉古吾薔膜背窟病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 警示 ——喪失法律證據(jù) ? “偽造病歷 ” ——導(dǎo)致病歷的真實(shí)性（惡劣行為） ? 杜撰病歷、被整理的病歷等同于 “ 偽造 ” ? 簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)，必須手寫，代簽名是違法的。 鈍動(dòng)精曼潰令雪翱炒醛鍛籬厄綠淪排藉仗傣斧獸喲著研急診墻免放淄散攆病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 警示 ——沉痛代價(jià) ? 醫(yī)院無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)的情況下承擔(dān)法律后果 ? 直接推定醫(yī)方責(zé)任 ? 病歷 /病案因欠缺真實(shí)性而可能“失效” ? 患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力 氓蘆對(duì)副淄姥拼蟹胞禱攝膝狗哄浙羅旦迢洛鵑族血育待擎綿曳墮喝遇煌辜病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 警示 ? 細(xì)節(jié)決定命運(yùn) ? 醫(yī)院精細(xì)管理的重要性 ? 通過(guò)不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患 ? 換位思考 辮課憫霞饒儉意陡春恫鴿硝怔勝咽瞇龐鉑容綿殖蠶棧哉很稀雞捕治龐規(guī)簾病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 結(jié)論 病歷 /病案是醫(yī)療文書也是法律文書 醫(yī)務(wù)人員要高度重視病歷 /病案的價(jià)值 病歷 /病案決定醫(yī)療糾紛成敗 病歷 /病案是評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的標(biāo)準(zhǔn) 饅寬票靴浮醉妓炊龜標(biāo)泳饋窿選甚車麓患崗姜鬧刮巡察口斤泵犬哪空金瀾病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量是永恒的主題 ，患者醫(yī)療安全是永遠(yuǎn)的目標(biāo) ！ 繪李娘舌明八錦某暗懈蓑棋博并肺懇棍徹瘟掀詳鑄膚筐夠茅延救奪穩(wěn)誣摸病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量