【正文】 應(yīng)完整； ： 按時間順序；其他醫(yī)療機構(gòu)：時間、名稱、檢查號； ：多項診斷：主次分明；病因待查：可能性大的2種，應(yīng)指明疾病名稱及？ 重度缺陷入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內(nèi)完成； 無主訴；主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史嚴重不符； 無入院初步診斷；六、首次病程記錄 要求：：入院后8小時內(nèi)；：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師； 、客觀準確；：特征（陽性發(fā)現(xiàn)、具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征）； ：簡明扼要； ：相關(guān)的主要檢查結(jié)果； 最近的三大常規(guī)、生化；檢查醫(yī)療機構(gòu)名稱 日期 時間 地點； 影像學(xué)檢查如CT ＭＲＩ（檢查號）； ：診斷依據(jù)：主要的癥狀、陽性體征、實驗 室檢查 鑒別診斷：針對性、有具體內(nèi)容比如 發(fā)熱頭痛待查：？？？ 禁忌“診斷明確，無需鑒別”：具體的檢查及治療措施安排 禁忌籠統(tǒng)重度缺陷未能有規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄； 未取得醫(yī)師資格證書和本院執(zhí)業(yè)注冊證書的住院醫(yī)師書寫首次病志；診療存在缺陷造成嚴重后果或引發(fā)糾紛；七、日常病程記錄 要求：：定時，病情變化隨時記錄 ：強調(diào)內(nèi)涵上級醫(yī)師的查房意見、執(zhí)行情況醫(yī)囑（特別是抗生素）執(zhí)行或更改的理由 診斷成立或更改的依據(jù) 實驗室檢查異常結(jié)果的分析 重度缺陷入院首次查房記錄（副高以上職稱上級醫(yī)師）：D型病例入院12小時以內(nèi)無查房記錄；住院期間查房記錄（副高以上職稱上級醫(yī)師）：危重患者病情變化無隨時查房記錄； 病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時記錄；重要病情變化、體征變化未記錄或未向患者及其近親屬告知；無重要輔助檢查記錄或無對主要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見； 重要操作未記錄；治療或檢查不合理，造成嚴重后果；八、搶救記錄 要求： 全面 及時（6小時內(nèi)，具體到分）：病情變化的情況（時間及生命體征）搶救措施及搶救結(jié)果參加搶救的醫(yī)務(wù)人員（姓名及職稱），必須簽字“放棄搶救”并簽名及時間（具體到分）； ；、死亡依據(jù)（床旁心電圖）； 搶救次數(shù)的計算病人出現(xiàn)危急情況需搶救者，在24小時內(nèi)多次搶救只計算一次，超過24小時再次搶救為第二次，依此類推。重度缺陷未在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄；死亡病人無死亡時心電圖；九、有創(chuàng)診療操作記錄 要求：、必要性、注意事項及風(fēng)險；、知情同意書； ；十、介入診療 介入診斷：（包括圖像、文字、說明等內(nèi)容）介入治療：內(nèi)容要求同外科手術(shù)記錄、手術(shù)記錄（另立專頁，格式同外科手術(shù)）；、術(shù)后當天病志、術(shù)后第2天術(shù)者訪視記錄； ；，需麻醉前后記錄和麻醉后對患者訪視記錄；介入治療：內(nèi)容要求同外科手術(shù)記錄、手術(shù)記錄（另立專頁，格式同外科手術(shù)）；、術(shù)后當天病志、術(shù)后第2天術(shù)者訪視記錄； ；，需麻醉前后記錄和麻醉后對患者訪視記錄；：包括圖像、文字說明等內(nèi)容； ； ：需術(shù)者簽名； ：需病室主任簽名；十一、輸血記錄 ：輸血指征、原因，血制品種類 開始、結(jié)束時間及不良反應(yīng) 十二、相關(guān)記錄疑難病例討論記錄：另立專頁寫，附病程記錄后，當天病志必須記錄討論總結(jié)意見 交(接)班記錄：接病程記錄寫轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄：接病程記錄寫接收（轉(zhuǎn)入）記錄：另立專頁寫，置于入院記錄前，接收后第一個病志接著轉(zhuǎn)科記錄書寫階段小結(jié)：按時于病程記錄內(nèi)寫，不立專頁 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié) 重度缺陷轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄 或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄十三、會診記錄 要求：： 病情及診療情況 會診的理由和目的：主治醫(yī)師以上人員簽名重度缺陷該請會診而未請，造成嚴重后果十四、手術(shù)麻醉相關(guān)記錄 手術(shù)清點記錄 重度缺陷病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論 術(shù)前討論流于形式，術(shù)前準備欠充分，造成嚴重后果術(shù)后對患者觀察不仔細，導(dǎo)致嚴重后果 無麻醉記錄單手術(shù)記錄內(nèi)容嚴重錯誤植入體內(nèi)人工材料的條形碼未粘貼于病歷 24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄（按重大手術(shù)審批制度、新手術(shù)準入制度、手術(shù)分級制度規(guī)定）十五、報告單 要求：、按時間順序、寫眉批 重度缺陷、治療有重要價值的輔助檢查報告，造成嚴重后果，造成嚴重后果：血常規(guī)/凝血指標/乙肝/丙肝/HIV+梅毒（血常規(guī)/凝血指標/肝腎功能/電解質(zhì)/乙肝/丙肝/HIV+梅毒）十六、各種知情同意書、告知書、授權(quán)委托書 對各種告知書進行了規(guī)范、不能缺項 規(guī)范醫(yī)患溝通、消除醫(yī)療隱患簽名欄進行了修改，增加了委托人簽名 強調(diào)了簽名時間(具體到時、分)增加了上級醫(yī)師簽名確認欄 增加了談話地點欄 重度缺陷（反復(fù)輸注患者應(yīng)告知，在第一次簽字同意單上注明每次的時間和種類，無需多次簽字）（反復(fù)操作患者應(yīng)告知，在第一次簽字同意單上注明每次的時間和種類，無需多次簽字）、放棄治療或放棄搶救者無患者/被委托人簽字、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗知情同意書（緊急情況或患者昏迷除外）（執(zhí)業(yè)地點非我院者簽名無效）相關(guān)重度缺陷 、偽造病歷 違規(guī)涂改病歷 ，導(dǎo)致嚴重后果 、修改并簽名十七、住院醫(yī)囑 要求： 清楚 關(guān)于病歷書寫時限的規(guī)定，在入院24h內(nèi)完成； ，在入院后8h內(nèi)完成；，患者入院后12小時內(nèi)，A、B、C型病歷，患者入院后48小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見（總住院醫(yī)師查房不能代替上級醫(yī)師查房意見）；住院期間查房記錄（副高以上職稱上級醫(yī)師）：病情穩(wěn)定患者7天一次，病重患者4天一次，病?；颊卟∏闊o明顯變化者2天1次，病情變化隨時查房。入院頭3天每天1個病志，手術(shù)、放化療后頭三天每天1個病志，病危病人至少每天一個病志，病重病人至少2天一個病志，病情穩(wěn)定的一般病人至少3天一次病志，病情變化要隨時記錄；搶救記錄，6小時內(nèi)完成（注明時間： 年、月、日、分）交接班記錄，24小時內(nèi)完成；轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)出前完成；接收記錄，轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)完成；階段小結(jié)：每月一次；急診、重癥會診10分鐘內(nèi)到場；疑難病會診、常規(guī)會診24小時內(nèi)完成。會診時間:具體到時、分。1死亡記錄（包括24小時死亡記錄），在患者死亡后24小時內(nèi)完成；死亡討論記錄在死亡后一周內(nèi)完成；簽字人員規(guī)定（1）副高職稱以上上級醫(yī)師簽字：入院記錄、死亡記錄、副高職稱以上上級醫(yī)師查房記錄、下（停）病重病危記錄、搶救記錄、死亡（疑難）病例討論記錄、三類抗生素使用或超常使用抗生素、內(nèi)置材料單（病室主任）、特殊操作記錄，5種知情同意書（輸血及血液制品治療同意書、有創(chuàng)診療或操作知情同意書、內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書、血液凈化知情同意書、手術(shù)或組織活檢知情同意書）（2）主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師簽字：出院記錄、出院病志、輸血病志、交接班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科和接受記錄、會診單、主治醫(yī)師查房記錄、各種三基規(guī)定的操作記錄、輸血申請單(3)主刀簽字：術(shù)前討論記錄（或術(shù)前小結(jié)）、手術(shù)記錄、術(shù)后第一天病志（4）上級醫(yī)師簽名（包括主治醫(yī)師）：一般記錄簽名在72小時內(nèi)，與搶救相關(guān)的和病?；颊叩暮灻?4小時內(nèi)完成；（5）手術(shù)記錄和相關(guān)談話：24小時內(nèi)簽名簽字時限規(guī)定（1）入院記錄、一般病志、操作記錄等要求主管醫(yī)師24小時內(nèi)簽名；（2）搶救記錄、搶救相關(guān)談話和搶救相關(guān)操作記錄要求執(zhí)行醫(yī)師6小時內(nèi)簽名；結(jié)果回報：住院72小時內(nèi)要求有血、尿常規(guī)、血生化檢查結(jié)果，住院7天以內(nèi)要求有影像學(xué)檢查、病檢結(jié)果和大便常規(guī)檢查結(jié)果。醫(yī)患溝通：反復(fù)輸血和反復(fù)進行同一種操作者，如病情無變化，可以只簽字一次。再次操作時在簽字單上注明再次操作的時間，輸血內(nèi)容有改變者注明改變的內(nèi)容。如病情有變化，建議再次簽字。輸血、使用血液生物制品和有創(chuàng)操作前的檢查：所有輸血、使用血液生物制品和有創(chuàng)操作前均應(yīng)該進行以下檢查：血常規(guī)、凝血指標、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家屬拒絕檢查應(yīng)該簽字。以下記錄標明抬頭入院記錄、出院（死亡記錄）、首次病志、操作記錄、搶救記錄、xxxx醫(yī)師查房記錄、死亡（疑難）病例討論記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科和接受記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后第一天病志關(guān)于病歷自查的相關(guān)規(guī)定：死亡病歷、單病種病歷（急性心力衰竭、急性心肌梗死、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染）、臨床路徑病歷，保留原始記錄。（包括病志和首頁）：主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師/總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師，盡量體現(xiàn)三級醫(yī)師查房：醫(yī)師簽名要按照要求進行，其余不能完善者保持原來記錄：用藍色或黑色墨水筆將原來簽名化雙線，重新簽名：從今年2月份開始：死亡病例要求有心電圖，患者死亡時可請功能科心電圖室出診做心電圖，作為患者死亡時客觀依據(jù)的補充 ：首頁要求質(zhì)控醫(yī)師簽名，要求填寫質(zhì)控單；首頁質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控單醫(yī)師簽名要求為同一人 ：不能改動醫(yī)囑，病志無記錄者可以完善