【正文】 失用，則偏癱；氣機郁閉化火，漸有入血、傷陰之象。舌質(zhì)暗，氣機郁閉，血行不暢；紅者化火也；舌苔白，火勢不旺；干者傷陰也。脈象為風(fēng)動火，氣機郁閉之相?？傊?，本病當(dāng)診為中風(fēng)病的中臟、閉證，為危重之病，預(yù)后不佳；病位在中焦、腦竅、經(jīng)絡(luò)，氣機郁閉，腑實內(nèi)結(jié)，邪閉清竅為病機的關(guān)鍵；進而可化火，風(fēng)火相煽，傷氣耗陰，終可至正氣衰敗，內(nèi)閉外脫之危象，抓住病機積極治療尚有轉(zhuǎn)機。三、西醫(yī)鑒別診斷患者老年男性，急性發(fā)病，進展快，進食發(fā)??；主要表現(xiàn)為突然摔倒，呈淺昏迷，嘔吐，呼吸急促，鼾聲，查體血壓170/80mmHg，右側(cè)肢體癱瘓，病理征陽性，CT報告腦內(nèi)未見明顯異常，PCO256mmHg，有高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動等病史。結(jié)合上述特點，考慮為急性腦梗死診斷明確，下一步需明確病因診斷。1．急性腦栓塞：①病史：有心房顫動病史，發(fā)病時表現(xiàn)為快速房顫，有栓子來源，支持腦栓塞的診斷；②臨床表現(xiàn)和體征：定位大腦中動脈主干急性閉塞，查體未發(fā)現(xiàn)明顯腦干神經(jīng)核相關(guān)神經(jīng)損傷的證據(jù)，可除外急性腦干梗死的診斷；③頭顱CT未見明顯病灶，可排出急性腦出血。因此，患者具有腦栓塞診斷的依據(jù)，但需要進一步觀察防止出現(xiàn)梗死后灶性出血的診斷，可查彌散加權(quán)核磁共振（DWI）以進一步明確診斷。2．腦血栓形成：①患者發(fā)病急，進展快，進食發(fā)病的特點與安靜休息時發(fā)病、癥狀逐漸加重不同，不支持腦血栓形成的診斷；②發(fā)病時嘔吐、昏迷的特點也不支持本病的診斷。3．腔隙性腦梗死：病情較輕，不會出現(xiàn)昏迷、偏癱等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為純運動性輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調(diào)性偏癱、構(gòu)音障礙手笨拙綜合征等，故可排除本病的可能。4．腦出血：進食時發(fā)病，發(fā)病急，進展快，發(fā)病時血壓偏高，嘔吐，有腦出血發(fā)病特點，但頭顱急診CT診斷，可明確排除腦出血的診斷，但心源性腦栓塞易出現(xiàn)梗死后出血，臨床上要積極觀察，明確診斷。5．蛛網(wǎng)膜下腔出血：①年齡為老年男性，不支持本病的診斷，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡多較輕；②急性發(fā)病，進展快，血壓增高，嘔吐等特點支持蛛網(wǎng)膜下腔的診斷，但嘔吐沒有噴射性的特點，只有部分患者血壓增高；③頭顱CT明確可以排除本病。6．其他原因?qū)е禄杳缘南嚓P(guān)疾病：無糖尿病病史，且發(fā)病時血糖正常，有偏癱，可以排除糖尿病相關(guān)的高滲性昏迷、低血糖昏迷的診斷。無慢性阻塞性肺病病史，雖然動脈血氣分析為酸中毒，CO2潴留，結(jié)合其他臨床特點，可以排除肺性腦病的診斷，動脈血氣異常的原因可以用呼吸道梗阻導(dǎo)致的通氣障礙來解釋?？傊?，本病急性腦梗死診斷明確，定位大腦中動脈主干，定性為急性閉塞，病因為心源性腦栓塞，但需要進一步明確，可盡快行彌散加權(quán)核磁共振（DWI）及相關(guān)超聲心動圖、肝腎功能、胸片等，以進一步明確診斷，為治療提供依據(jù)。四、入院診斷 中醫(yī)診斷：中風(fēng)病 中臟 閉證 腑實內(nèi)結(jié)，邪閉清竅證 西醫(yī)診斷： 腦栓塞 左大腦中動脈 ，極高危險組 心律失常 快速型心房顫動五、診療計劃1．完善入院常規(guī)檢查。2．復(fù)查頭顱彌散加權(quán)核磁共振（DWI），進一步明確診斷。3．監(jiān)護生命體征，心律（率）、呼吸、血壓、腦功能等。4．暢通呼吸道，必要時用口咽管，加強排痰，預(yù)防肺部感染，面罩吸氧。5．留置胃管，給予中藥及營養(yǎng)食品。6．采用中西醫(yī)結(jié)合治療，西藥重點在于支持，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)，液體治療；根據(jù)血壓及顱內(nèi)壓的情況給予必要的脫水降顱壓。中醫(yī)辨證治療，據(jù)其為腑實內(nèi)結(jié)，邪閉清竅證。擬用通腑息風(fēng)，醒神開竅之法。靜脈用藥選用清開靈注射液、醒腦靜注射液，以開竅醒神；方選三化湯加味，擬方如下：生大黃15g 枳實20g（沖服） 厚樸20g 羌活3g羚羊角粉1g（分沖）鉤藤30g 生石決明30g（先煎）安宮牛黃丸1丸煎服法：將上藥水煎濃縮至100ml，然后將安宮牛黃丸溶化兌入湯藥，混勻，鼻管注入。一日2劑，分4次服用。值班醫(yī)師：XXX二、日常病程記錄書寫格式及要求1．日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但帶教醫(yī)師應(yīng)及時閱改并簽名。2．書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明日期、時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。3．病程時間要求，病情危重患者至少一天記錄2次病程，病情變化隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。病重患者，每天至少記錄1次病程。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程。對病情穩(wěn)定的長期住院的慢性病患者，至少5天記錄1次病程。4．日常病程記錄，要求及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)，文字清晰簡練，重點突出。內(nèi)容包括日期（監(jiān)護病房應(yīng)注明時、分）、生命體征、病情進展、臨床診斷治療決策等。若病情有新變化時應(yīng)隨時加以記載。同時應(yīng)注意記錄中醫(yī)診治內(nèi)容，匯集四診資料，運用中醫(yī)辨證思維方法，對住院期間的病情（癥狀、舌象、脈象、證候、方藥等）變化作出分析（更改的依據(jù)），并體現(xiàn)理、法、方、藥的一致性。病程記錄一律按時間、內(nèi)容、簽名順序書寫。5．輔助檢查均應(yīng)在病程中記載，并加以分析。6．所有用藥及更改醫(yī)囑應(yīng)在病程中詳細(xì)記載，醫(yī)囑更改及理由，新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。若變更治法及用藥，則要求有理有據(jù)。7．所采取的診療措施及效果。注意詳細(xì)記錄診療操作的情況（如腰穿、骨穿、胸穿等）。8．會診病例應(yīng)在病程中記錄會診的原因、時間，被邀請科室會診意見，以及處理與結(jié)果，同時另頁填寫會診記錄單。9．危重癥病人搶救記錄中需詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過，記錄搶救醫(yī)師的姓名、職稱及治療意見。因搶救危重癥患者未能及時書寫病程記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補充書寫，并加以注明。同時根據(jù)搶救的級別開出相應(yīng)的臨時醫(yī)囑，分大、中、小搶救。10．患者入院后及手術(shù)后須連續(xù)記錄3天病程，并術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄。11．對于未被確定的診斷、治療效果不明星、急危重病例等，必須有科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，或由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持的疑難（危重）病歷討論記錄。12．上級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進行重點分析，不能寫：“同意目前治療及診斷”代替查房意見。查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識，副高職稱以上醫(yī)師查房應(yīng)有本專業(yè)院內(nèi)外新進展介紹。上級醫(yī)師查房記錄中，應(yīng)詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的姓名及職稱，并列有標(biāo)題，由記錄者簽名，并有上級醫(yī)師簽名確認(rèn)。13．手術(shù)前一天應(yīng)有術(shù)者（或第一助手）記錄訪視病人的病程，包括查看患者的一般情況和精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中的注意事項及患者同意手術(shù)的記錄等。14．麻醉醫(yī)師在患者術(shù)前須有麻醉訪視記錄，麻醉訪視記錄和麻醉知情同意書必須在手術(shù)前完成。麻醉醫(yī)師術(shù)中進行訪視，并須記錄。15．新開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)后，方可實施。16．死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄。如患者家屬放棄搶救應(yīng)將臨終治療情況、患者家屬的意見及在場的上級醫(yī)師的意見詳細(xì)記錄，并要求患者家屬簽字確認(rèn)。17．須向死者家屬告知并簽署尸檢同意書。如家屬拒絕簽署，醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中如實記錄。18．患者出院前一天，應(yīng)有上級醫(yī)師同意其出院的病程記錄。19．各種診斷、治療性操作，必須在操作當(dāng)天的病程記錄中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作目的、操作過程、結(jié)果及患者的一般情況、術(shù)后注意等，包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腎臟活檢及各類插管等操作。20．特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)操作，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。如患者不具有完全正常行為能力時，應(yīng)有其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施，不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字；沒有近親屬或近親屬無法簽署知情同意書的，由其關(guān)系人簽字；若被搶救患者在其法定代理人、近親屬或關(guān)系人均無法簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。21．臨床藥師查房記錄。22．其他與患者病情及診斷治療有關(guān)的資料。三、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。上級醫(yī)師查房的記錄必須及時、準(zhǔn)確、客觀地反映查房醫(yī)師意見。查房記錄要求：1．查房記錄格式：查房日期，上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。另起一行書寫查房分析內(nèi)容。記錄醫(yī)師簽名，查房醫(yī)師閱改并簽名。 2．主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成；主任（副主任）醫(yī)師或科主任首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院7天內(nèi)完成。危重病患者入院當(dāng)天，必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師）的查房記錄。病重者入院后，24小時內(nèi)須有上級醫(yī)師的查房記錄。節(jié)假日期間也必須有上級醫(yī)師查房。3．查房內(nèi)容要求：補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等；對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等。（1）上級醫(yī)師查房要有針對性，應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，注重理法方藥的一致性，優(yōu)化治療方案，合理應(yīng)用中藥及非藥物療法，根據(jù)病情、證候的變化，指導(dǎo)下級醫(yī)師及時調(diào)整治療方案，隨癥辨證論治，重視科研成果的臨床應(yīng)用，并介紹相關(guān)經(jīng)典著作論述和學(xué)術(shù)進展。 （2）普通病例：對于診斷明確、病情平穩(wěn)、治療有效的病例，上級醫(yī)師查房重點是檢查下級醫(yī)師中醫(yī)理法方藥的一致性；指導(dǎo)下級醫(yī)師優(yōu)化治療方案，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，提高臨床療效。 （3）未明確診斷病例：應(yīng)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房。重點是進行鑒別診斷分析，明確診斷或提出診斷意見及進一步的診療方案。（4）疑難（危重）或治療效果不顯著病例：重點是解決搶救治療中的疑難問題，結(jié)合文獻及臨床經(jīng)驗，提出新的治療思路和方案。四、教學(xué)查房內(nèi)容1．查房與專題講座相結(jié)合：針對疾病流行病學(xué)、病理機制、診斷手段、治療方法、預(yù)后等進行專題講解。2．查房與學(xué)術(shù)報告相結(jié)合：結(jié)合國內(nèi)（外）學(xué)術(shù)報告、醫(yī)學(xué)期刊，將先進的醫(yī)療、科研信息傳達給各級醫(yī)師。3．查房與病歷討論相結(jié)合：結(jié)合危重、疑難病，就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進行探討，以提高各級醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平。4．查房與檢查病歷質(zhì)量相結(jié)合：針對病歷的內(nèi)容、質(zhì)量進行檢查，不斷提高各級醫(yī)師的病歷書寫能力，使病歷達到真實、可靠、科學(xué)、規(guī)范的要求。5．查房與提高閱讀中醫(yī)經(jīng)典文獻能力及專業(yè)外語水平相結(jié)合。6．查房與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)相結(jié)合：結(jié)合病例，言傳身教，樹立良好的醫(yī)德形象。五、交（接）班記錄書寫格式及要求1．交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄要求由交班醫(yī)師在交班前事先完成。交班記錄（標(biāo)題，居中）：（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、交班日期。（2）入院后扼要病情小結(jié)，包括入院的病史、查體及輔助檢查有診療意義的結(jié)果。（3）入院診斷。（4）診療經(jīng)過。包括入院后診斷變更的理由，以及已經(jīng)完成和正在進行的治療。（5）目前情況、存在問題及診治過程中的難點。（6）目前診斷。（7）交班注意事項。（8）醫(yī)師簽名。2．接班記錄：要求由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成，格式要求同交班記錄。重點描述接班后的四診和體檢所見，擬定進一步的診療計劃和即刻的處理措施。接班記錄（標(biāo)題，居中）：（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、接班日期。（2）扼要地進行病情小結(jié)，包括入院后病情變化和入院診斷。（3）診療經(jīng)過，包括已經(jīng)完成的療程和正在進行的治療。（4）接班后對病史和體檢的補充和更正。（5）目前診斷。（6）診療過程中還存在的問題。（7）接班治療計劃和注意事項。（8）醫(yī)師簽名。注意：患者住院7天以上（含7天）更換主管醫(yī)師，應(yīng)寫交接班記錄。同一科室由監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房應(yīng)寫交班記錄。六、轉(zhuǎn)科記錄書寫格式及要求轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。1．轉(zhuǎn)出記錄（標(biāo)題，居中）（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間、轉(zhuǎn)出時間、轉(zhuǎn)入科別。（2）入院時情況。（3）入院診斷。（4）診療經(jīng)過。（5）目前情況，包括查體和轉(zhuǎn)科理由。（6）轉(zhuǎn)科診斷，本科病在先，他科病在后。（7）轉(zhuǎn)科后注意事項。（8）醫(yī)師簽名。2．轉(zhuǎn)入記錄（標(biāo)題，居中）（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間、轉(zhuǎn)出科別、轉(zhuǎn)入時間。（2）轉(zhuǎn)入前的病情及所采取的診療措施。（3）轉(zhuǎn)入原因。（4）目前情況、目前診斷。（5）轉(zhuǎn)入后診療計劃及措施。（6）醫(yī)師簽名。注意：轉(zhuǎn)出記錄的重點應(yīng)放在患者當(dāng)時的病情及注意事項，而轉(zhuǎn)入記錄的重點是轉(zhuǎn)入本科后根據(jù)病情制定的診療計劃。七、階段小結(jié)書寫格式及要求階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前