【正文】 失用，則偏癱；氣機(jī)郁閉化火，漸有入血、傷陰之象。舌質(zhì)暗，氣機(jī)郁閉，血行不暢；紅者化火也；舌苔白，火勢(shì)不旺；干者傷陰也。脈象為風(fēng)動(dòng)火，氣機(jī)郁閉之相?？傊?，本病當(dāng)診為中風(fēng)病的中臟、閉證，為危重之病，預(yù)后不佳；病位在中焦、腦竅、經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)郁閉，腑實(shí)內(nèi)結(jié)，邪閉清竅為病機(jī)的關(guān)鍵；進(jìn)而可化火，風(fēng)火相煽，傷氣耗陰，終可至正氣衰敗，內(nèi)閉外脫之危象，抓住病機(jī)積極治療尚有轉(zhuǎn)機(jī)。三、西醫(yī)鑒別診斷患者老年男性，急性發(fā)病，進(jìn)展快，進(jìn)食發(fā)病；主要表現(xiàn)為突然摔倒，呈淺昏迷，嘔吐，呼吸急促，鼾聲，查體血壓170/80mmHg，右側(cè)肢體癱瘓，病理征陽(yáng)性，CT報(bào)告腦內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，PCO256mmHg，有高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)等病史。結(jié)合上述特點(diǎn)，考慮為急性腦梗死診斷明確，下一步需明確病因診斷。1．急性腦栓塞：①病史：有心房顫動(dòng)病史，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為快速房顫，有栓子來(lái)源，支持腦栓塞的診斷；②臨床表現(xiàn)和體征：定位大腦中動(dòng)脈主干急性閉塞，查體未發(fā)現(xiàn)明顯腦干神經(jīng)核相關(guān)神經(jīng)損傷的證據(jù)，可除外急性腦干梗死的診斷；③頭顱CT未見(jiàn)明顯病灶，可排出急性腦出血。因此，患者具有腦栓塞診斷的依據(jù)，但需要進(jìn)一步觀察防止出現(xiàn)梗死后灶性出血的診斷，可查彌散加權(quán)核磁共振（DWI）以進(jìn)一步明確診斷。2．腦血栓形成：①患者發(fā)病急，進(jìn)展快，進(jìn)食發(fā)病的特點(diǎn)與安靜休息時(shí)發(fā)病、癥狀逐漸加重不同，不支持腦血栓形成的診斷；②發(fā)病時(shí)嘔吐、昏迷的特點(diǎn)也不支持本病的診斷。3．腔隙性腦梗死：病情較輕，不會(huì)出現(xiàn)昏迷、偏癱等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性卒中、共濟(jì)失調(diào)性偏癱、構(gòu)音障礙手笨拙綜合征等，故可排除本病的可能。4．腦出血：進(jìn)食時(shí)發(fā)病，發(fā)病急，進(jìn)展快，發(fā)病時(shí)血壓偏高，嘔吐，有腦出血發(fā)病特點(diǎn)，但頭顱急診CT診斷，可明確排除腦出血的診斷，但心源性腦栓塞易出現(xiàn)梗死后出血，臨床上要積極觀察，明確診斷。5．蛛網(wǎng)膜下腔出血：①年齡為老年男性，不支持本病的診斷，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡多較輕；②急性發(fā)病，進(jìn)展快，血壓增高，嘔吐等特點(diǎn)支持蛛網(wǎng)膜下腔的診斷，但嘔吐沒(méi)有噴射性的特點(diǎn)，只有部分患者血壓增高；③頭顱CT明確可以排除本病。6．其他原因?qū)е禄杳缘南嚓P(guān)疾病：無(wú)糖尿病病史，且發(fā)病時(shí)血糖正常，有偏癱，可以排除糖尿病相關(guān)的高滲性昏迷、低血糖昏迷的診斷。無(wú)慢性阻塞性肺病病史，雖然動(dòng)脈血?dú)夥治鰹樗嶂卸荆珻O2潴留，結(jié)合其他臨床特點(diǎn)，可以排除肺性腦病的診斷，動(dòng)脈血?dú)猱惓５脑蚩梢杂煤粑拦Ｗ鑼?dǎo)致的通氣障礙來(lái)解釋?？傊?，本病急性腦梗死診斷明確，定位大腦中動(dòng)脈主干，定性為急性閉塞，病因?yàn)樾脑葱阅X栓塞，但需要進(jìn)一步明確，可盡快行彌散加權(quán)核磁共振（DWI）及相關(guān)超聲心動(dòng)圖、肝腎功能、胸片等，以進(jìn)一步明確診斷，為治療提供依據(jù)。四、入院診斷 中醫(yī)診斷：中風(fēng)病 中臟 閉證 腑實(shí)內(nèi)結(jié)，邪閉清竅證 西醫(yī)診斷： 腦栓塞 左大腦中動(dòng)脈 ，極高危險(xiǎn)組 心律失常 快速型心房顫動(dòng)五、診療計(jì)劃1．完善入院常規(guī)檢查。2．復(fù)查頭顱彌散加權(quán)核磁共振（DWI），進(jìn)一步明確診斷。3．監(jiān)護(hù)生命體征，心律（率）、呼吸、血壓、腦功能等。4．暢通呼吸道，必要時(shí)用口咽管，加強(qiáng)排痰，預(yù)防肺部感染，面罩吸氧。5．留置胃管，給予中藥及營(yíng)養(yǎng)食品。6．采用中西醫(yī)結(jié)合治療，西藥重點(diǎn)在于支持，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)，液體治療；根據(jù)血壓及顱內(nèi)壓的情況給予必要的脫水降顱壓。中醫(yī)辨證治療，據(jù)其為腑實(shí)內(nèi)結(jié)，邪閉清竅證。擬用通腑息風(fēng)，醒神開(kāi)竅之法。靜脈用藥選用清開(kāi)靈注射液、醒腦靜注射液，以開(kāi)竅醒神；方選三化湯加味，擬方如下：生大黃15g 枳實(shí)20g（沖服） 厚樸20g 羌活3g羚羊角粉1g（分沖）鉤藤30g 生石決明30g（先煎）安宮牛黃丸1丸煎服法：將上藥水煎濃縮至100ml，然后將安宮牛黃丸溶化兌入湯藥，混勻，鼻管注入。一日2劑，分4次服用。值班醫(yī)師：XXX二、日常病程記錄書(shū)寫(xiě)格式及要求1．日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但帶教醫(yī)師應(yīng)及時(shí)閱改并簽名。2．書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明日期、時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。3．病程時(shí)間要求，病情危重患者至少一天記錄2次病程，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。病重患者，每天至少記錄1次病程。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程。對(duì)病情穩(wěn)定的長(zhǎng)期住院的慢性病患者，至少5天記錄1次病程。4．日常病程記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，文字清晰簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出。內(nèi)容包括日期（監(jiān)護(hù)病房應(yīng)注明時(shí)、分）、生命體征、病情進(jìn)展、臨床診斷治療決策等。若病情有新變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)加以記載。同時(shí)應(yīng)注意記錄中醫(yī)診治內(nèi)容，匯集四診資料，運(yùn)用中醫(yī)辨證思維方法，對(duì)住院期間的病情（癥狀、舌象、脈象、證候、方藥等）變化作出分析（更改的依據(jù)），并體現(xiàn)理、法、方、藥的一致性。病程記錄一律按時(shí)間、內(nèi)容、簽名順序書(shū)寫(xiě)。5．輔助檢查均應(yīng)在病程中記載，并加以分析。6．所有用藥及更改醫(yī)囑應(yīng)在病程中詳細(xì)記載，醫(yī)囑更改及理由，新開(kāi)醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。若變更治法及用藥，則要求有理有據(jù)。7．所采取的診療措施及效果。注意詳細(xì)記錄診療操作的情況（如腰穿、骨穿、胸穿等）。8．會(huì)診病例應(yīng)在病程中記錄會(huì)診的原因、時(shí)間，被邀請(qǐng)科室會(huì)診意見(jiàn)，以及處理與結(jié)果，同時(shí)另頁(yè)填寫(xiě)會(huì)診記錄單。9．危重癥病人搶救記錄中需詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò)，記錄搶救醫(yī)師的姓名、職稱及治療意見(jiàn)。因搶救危重癥患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)充書(shū)寫(xiě)，并加以注明。同時(shí)根據(jù)搶救的級(jí)別開(kāi)出相應(yīng)的臨時(shí)醫(yī)囑，分大、中、小搶救。10．患者入院后及手術(shù)后須連續(xù)記錄3天病程，并術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄。11．對(duì)于未被確定的診斷、治療效果不明星、急危重病例等，必須有科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，或由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持的疑難（危重）病歷討論記錄。12．上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析，不能寫(xiě)：“同意目前治療及診斷”代替查房意見(jiàn)。查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)，副高職稱以上醫(yī)師查房應(yīng)有本專業(yè)院內(nèi)外新進(jìn)展介紹。上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，應(yīng)詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱，并列有標(biāo)題，由記錄者簽名，并有上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。13．手術(shù)前一天應(yīng)有術(shù)者（或第一助手）記錄訪視病人的病程，包括查看患者的一般情況和精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中的注意事項(xiàng)及患者同意手術(shù)的記錄等。14．麻醉醫(yī)師在患者術(shù)前須有麻醉訪視記錄，麻醉訪視記錄和麻醉知情同意書(shū)必須在手術(shù)前完成。麻醉醫(yī)師術(shù)中進(jìn)行訪視，并須記錄。15．新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)上級(jí)醫(yī)師的簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。16．死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄。如患者家屬放棄搶救應(yīng)將臨終治療情況、患者家屬的意見(jiàn)及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)詳細(xì)記錄，并要求患者家屬簽字確認(rèn)。17．須向死者家屬告知并簽署尸檢同意書(shū)。如家屬拒絕簽署，醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中如實(shí)記錄。18．患者出院前一天，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意其出院的病程記錄。19．各種診斷、治療性操作，必須在操作當(dāng)天的病程記錄中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作目的、操作過(guò)程、結(jié)果及患者的一般情況、術(shù)后注意等，包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腎臟活檢及各類插管等操作。20．特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)操作，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。如患者不具有完全正常行為能力時(shí)，應(yīng)有其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施，不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字；沒(méi)有近親屬或近親屬無(wú)法簽署知情同意書(shū)的，由其關(guān)系人簽字；若被搶救患者在其法定代理人、近親屬或關(guān)系人均無(wú)法簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。21．臨床藥師查房記錄。22．其他與患者病情及診斷治療有關(guān)的資料。三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。上級(jí)醫(yī)師查房的記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地反映查房醫(yī)師意見(jiàn)。查房記錄要求：1．查房記錄格式：查房日期，上級(jí)醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。另起一行書(shū)寫(xiě)查房分析內(nèi)容。記錄醫(yī)師簽名，查房醫(yī)師閱改并簽名。 2．主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；主任（副主任）醫(yī)師或科主任首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院7天內(nèi)完成。危重病患者入院當(dāng)天，必須有上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師）的查房記錄。病重者入院后，24小時(shí)內(nèi)須有上級(jí)醫(yī)師的查房記錄。節(jié)假日期間也必須有上級(jí)醫(yī)師查房。3．查房?jī)?nèi)容要求：補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等；對(duì)患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等。（1）上級(jí)醫(yī)師查房要有針對(duì)性，應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，注重理法方藥的一致性，優(yōu)化治療方案，合理應(yīng)用中藥及非藥物療法，根據(jù)病情、證候的變化，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療方案，隨癥辨證論治，重視科研成果的臨床應(yīng)用，并介紹相關(guān)經(jīng)典著作論述和學(xué)術(shù)進(jìn)展。 （2）普通病例：對(duì)于診斷明確、病情平穩(wěn)、治療有效的病例，上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)是檢查下級(jí)醫(yī)師中醫(yī)理法方藥的一致性；指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師優(yōu)化治療方案，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，提高臨床療效。 （3）未明確診斷病例：應(yīng)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房。重點(diǎn)是進(jìn)行鑒別診斷分析，明確診斷或提出診斷意見(jiàn)及進(jìn)一步的診療方案。（4）疑難（危重）或治療效果不顯著病例：重點(diǎn)是解決搶救治療中的疑難問(wèn)題，結(jié)合文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，提出新的治療思路和方案。四、教學(xué)查房?jī)?nèi)容1．查房與專題講座相結(jié)合：針對(duì)疾病流行病學(xué)、病理機(jī)制、診斷手段、治療方法、預(yù)后等進(jìn)行專題講解。2．查房與學(xué)術(shù)報(bào)告相結(jié)合：結(jié)合國(guó)內(nèi)（外）學(xué)術(shù)報(bào)告、醫(yī)學(xué)期刊，將先進(jìn)的醫(yī)療、科研信息傳達(dá)給各級(jí)醫(yī)師。3．查房與病歷討論相結(jié)合：結(jié)合危重、疑難病，就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進(jìn)行探討，以提高各級(jí)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平。4．查房與檢查病歷質(zhì)量相結(jié)合：針對(duì)病歷的內(nèi)容、質(zhì)量進(jìn)行檢查，不斷提高各級(jí)醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)能力，使病歷達(dá)到真實(shí)、可靠、科學(xué)、規(guī)范的要求。5．查房與提高閱讀中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)能力及專業(yè)外語(yǔ)水平相結(jié)合。6．查房與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)相結(jié)合：結(jié)合病例，言傳身教，樹(shù)立良好的醫(yī)德形象。五、交（接）班記錄書(shū)寫(xiě)格式及要求1．交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄要求由交班醫(yī)師在交班前事先完成。交班記錄（標(biāo)題，居中）：（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、交班日期。（2）入院后扼要病情小結(jié)，包括入院的病史、查體及輔助檢查有診療意義的結(jié)果。（3）入院診斷。（4）診療經(jīng)過(guò)。包括入院后診斷變更的理由，以及已經(jīng)完成和正在進(jìn)行的治療。（5）目前情況、存在問(wèn)題及診治過(guò)程中的難點(diǎn)。（6）目前診斷。（7）交班注意事項(xiàng)。（8）醫(yī)師簽名。2．接班記錄：要求由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成，格式要求同交班記錄。重點(diǎn)描述接班后的四診和體檢所見(jiàn)，擬定進(jìn)一步的診療計(jì)劃和即刻的處理措施。接班記錄（標(biāo)題，居中）：（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、接班日期。（2）扼要地進(jìn)行病情小結(jié)，包括入院后病情變化和入院診斷。（3）診療經(jīng)過(guò)，包括已經(jīng)完成的療程和正在進(jìn)行的治療。（4）接班后對(duì)病史和體檢的補(bǔ)充和更正。（5）目前診斷。（6）診療過(guò)程中還存在的問(wèn)題。（7）接班治療計(jì)劃和注意事項(xiàng)。（8）醫(yī)師簽名。注意：患者住院7天以上（含7天）更換主管醫(yī)師，應(yīng)寫(xiě)交接班記錄。同一科室由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房應(yīng)寫(xiě)交班記錄。六、轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫(xiě)格式及要求轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。1．轉(zhuǎn)出記錄（標(biāo)題，居中）（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間、轉(zhuǎn)出時(shí)間、轉(zhuǎn)入科別。（2）入院時(shí)情況。（3）入院診斷。（4）診療經(jīng)過(guò)。（5）目前情況，包括查體和轉(zhuǎn)科理由。（6）轉(zhuǎn)科診斷，本科病在先，他科病在后。（7）轉(zhuǎn)科后注意事項(xiàng)。（8）醫(yī)師簽名。2．轉(zhuǎn)入記錄（標(biāo)題，居中）（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間、轉(zhuǎn)出科別、轉(zhuǎn)入時(shí)間。（2）轉(zhuǎn)入前的病情及所采取的診療措施。（3）轉(zhuǎn)入原因。（4）目前情況、目前診斷。（5）轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃及措施。（6）醫(yī)師簽名。注意：轉(zhuǎn)出記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在患者當(dāng)時(shí)的病情及注意事項(xiàng)，而轉(zhuǎn)入記錄的重點(diǎn)是轉(zhuǎn)入本科后根據(jù)病情制定的診療計(jì)劃。七、階段小結(jié)書(shū)寫(xiě)格式及要求階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前