【正文】 ）診斷符合情況 中醫(yī)： 門診與出院 □ 入院與出院 □ 術(shù)前與術(shù)后 □ 臨床與病理 □ 放射與病理 □西醫(yī)： 門診與出院 □ 入院與出院 □ 搶救___ 次 成功___ 次 搶救方法□（ ）住院期間病情危重□、急癥□、疑難□（）科主任 主(副主)任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師 研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員病歷質(zhì)量□ 質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士 病案整理者 日期： 年 月 日44手術(shù)、操作編 碼手術(shù)、操作日期手術(shù)、操作名稱手 術(shù) 醫(yī) 師麻醉方式切口愈合等級(jí)麻醉醫(yī)師術(shù) 者Ⅰ助Ⅱ助住院費(fèi)用總計(jì)（元）：　　　　　床位費(fèi)　　　　　護(hù)理費(fèi)　　　　　西藥費(fèi)　　　　中成藥費(fèi)　　　　中草藥費(fèi)　　　放射費(fèi)　　　　化驗(yàn)費(fèi)　　　　輸氧費(fèi)　　　　　輸血費(fèi)　　　　　診療費(fèi)　　　治療費(fèi)　　　手術(shù)費(fèi)　　　接生費(fèi)　　檢查費(fèi)　　　　麻醉費(fèi)　　　　嬰兒費(fèi)　　　　　陪床費(fèi)　　　　　其他　　　　、　　　　　、　　　　　、　　　　　　　死亡根本原因　　　　　　　　尸檢 □（ ）　　死亡時(shí)間　　　　　年　　　月　　　日　　　時(shí)　　　　分隨診　□ （ ） 隨診期限　　　　 周　　　月　　　年 示教病例 □ 科研病例□ （ ） 手術(shù)　□　治療　□　檢查　□　診斷　□　　為本院第一例　?。?）血型□（　　　　　）　Rh□　()　　輸血反應(yīng)□　輸液反應(yīng)□（）　　　單位 　　　袋 　　　ml 　　　ml 　　ml 　　ml說明：醫(yī)療付款方式 （補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保險(xiǎn)）；?。?； ； ；第三節(jié) 住院病歷書寫格式及要求住院病歷(又稱大病歷)是由尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生在患者入院后24小時(shí)之內(nèi)完成。72．醫(yī)療付款方式：指患者住院費(fèi)用的來源分類，即享受醫(yī)療保險(xiǎn)的形式。代碼為： 。代碼為： 。分類為： 。代碼為： 。代碼為： 。隨診期限以“月”為單位填寫，預(yù)計(jì)隨訪的期限。64．隨診：指對(duì)該患者是否將進(jìn)行隨訪。63．死亡時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分按一天24小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)制填寫。62．尸檢：指對(duì)死亡患者是否進(jìn)行了尸體檢查。61．根本死亡原因：填寫內(nèi)容為疾病名稱，填寫方法同“西醫(yī)診斷”。填寫格式：切口分級(jí)切口等級(jí)／愈合類別備注Ⅰ級(jí)切口Ⅰ／甲Ⅰ／乙Ⅰ／丙無菌切口，切口愈合良好無菌切口，切口愈合欠佳無菌切口，切口化膿Ⅱ級(jí)切口Ⅱ／甲Ⅱ／乙Ⅱ／丙污染切口，切口愈合良好污染切口，切口愈合欠佳污染切口，切口化膿Ⅲ級(jí)切口Ⅲ／甲Ⅲ／乙Ⅲ／丙感染切口，切口愈合良好感染切口，切口愈合欠佳感染切口，切口化膿59．麻醉醫(yī)師：實(shí)施麻醉的主麻醉醫(yī)師。57麻醉方式：指全身麻醉、局部麻醉、聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉等。按《醫(yī)院疾病及手術(shù)操作分類應(yīng)用手冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn)名稱填寫。54．手術(shù)、操作日期：指施行手術(shù)、操作的日期。代碼為： 。51．日期：由終末質(zhì)控醫(yī)師填寫。49．質(zhì)控醫(yī)師：指科室對(duì)本病案質(zhì)量負(fù)責(zé)檢查的醫(yī)師。47．病歷整理者：指對(duì)本病歷進(jìn)行整理的管理人員姓名。首頁簽字必須在病歷歸檔前完成，須由醫(yī)師本人親自簽名，不得由其他人代簽。45．進(jìn)修醫(yī)師：有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)所在進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)后，可以獨(dú)立簽名，要求簽字工整。43．主治醫(yī)師：經(jīng)治該患者的主治醫(yī)師簽名，要求簽字工整。42．主任簽名：指患者經(jīng)治科室的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師簽名，若無副高職以上醫(yī)師，則應(yīng)為行政科主任簽名。（4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。（2）經(jīng)搶救成功的患者，如果病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，且搶救成活者，按第二次搶救成功計(jì)算。41．成功次數(shù)：指患者經(jīng)過搶救，使危及生命的病情得到緩解或生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達(dá)24小時(shí)以上為次。（3）疑難：指診斷、治療難度較大的疾病。即已有危及生命的體征出現(xiàn)，若不及時(shí)搶救，患者將會(huì)死亡；或患者有臟器的器質(zhì)性損傷和衰竭表現(xiàn)。代碼為： 。代碼為： 。代碼為： 。包括藥品、食品、植物、微生物等。病理號(hào)：指對(duì)患者的病理檢查編號(hào)。Ｅ編碼：指《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第10次修訂本（ICD10）編碼中的損傷、中毒等外部原因編碼。例如：意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、被他人用匕首刺傷、被車門夾傷、誤服(或自殺)安眠藥或敵敵畏等。代碼為： 。代碼為： 。32．出院方式：指患者以何種方式出院。代碼為： 。以國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。（5）其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院及其他原因出院的患者，如正常分娩、計(jì)劃生育、健康查體等非患者。（4）死亡：指住院患者的死亡，包括已辦完住院手續(xù)并且收容入院后死亡者或雖未辦住院手續(xù)但實(shí)際已收容入院后死亡者，不包括門診、急診室及門診觀察室內(nèi)的死亡。（2）好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。如疾病癥狀消失，其功能只受輕微損害者，仍可以計(jì)為治愈。分為：“治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他”，由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果填寫，并在相應(yīng)的方格中畫“√”。如：①泌尿道感染； ②上呼吸道感染；③胃腸道感染；④心血管感染；⑤燒傷感染；⑥術(shù)后傷口感染 ⑦皮膚感染；⑧腹腔內(nèi)感染；⑨骨髓感染。（3）并發(fā)癥(含術(shù)后、麻醉)：指疾病或手術(shù)或麻醉所引起的疾病名稱。(9)醫(yī)療費(fèi)用或精力花費(fèi)多的、診療時(shí)間長(zhǎng)的放在前，少的、短的放在后。(7)后遺癥放在前，原手術(shù)或疾病放在后。(5)損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后。(3)原發(fā)疾病放在前，并發(fā)(繼發(fā))疾病放在后。