醫(yī)院康復(fù)住院病歷書寫doc-資料下載頁
2025-07-17 21:58本頁面
【正文】 區(qū) 性別：女 職業(yè)：退休 年齡：68歲 入院日期：20061130，11：00 民族：漢族 記錄日期：20061130, 15:00 婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人及家屬主訴：大腦鐮腦膜瘤術(shù)后，雙下肢活動(dòng)不靈伴右上肢震顫2年余?，F(xiàn)病史：患者于15年前曾因“腦膜瘤”在北京市天壇醫(yī)院行“腦膜瘤切除術(shù)”術(shù)后無任何任何肢體功能障礙及感覺異常。2年前，患者經(jīng)常頭暈，行顱腦MRI示“腦膜瘤復(fù)發(fā)”，在淄博市中心醫(yī)院行第二次手術(shù)。術(shù)后20天，患者出現(xiàn)雙下肢活動(dòng)不靈伴右上肢震顫，有時(shí)雙下肢不自主抽動(dòng)，不能行走，經(jīng)抗癲癇及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，無明顯好轉(zhuǎn)。3個(gè)月后轉(zhuǎn)入山東大成醫(yī)院行康復(fù)治療。經(jīng)過治療后患者仍雙下肢活動(dòng)不靈伴右上肢震顫，為求進(jìn)一步康復(fù)治療來我院就診。自入院以來神志清，精神、飲食、睡眠可，大小便正常。 既往史：“高血壓病”病史十余年，手術(shù)后血壓可。否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)有“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病病史，無藥物及食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，生活規(guī)律，無外地久居及疫區(qū)生活史。無煙酒等不良嗜好。月經(jīng)婚育史：月經(jīng)15 5~6/28~30 50，量色正常，無血塊。適齡結(jié)婚，育有3女，配偶及女兒均體健。家族史：父母已故，否認(rèn)有家族性遺傳病史及傳染病病史。 體 格 檢 查T： P：78次/分 R：17次/分 BP： 122/68 mmHg 老年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清，精神可，查體欠合作。全身皮膚黏膜未見黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱正常大小，眼瞼無浮腫，耳鼻外形正常。咽無充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸部無抵抗，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常，觸覺語顫正常。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，心率78次/分，心音強(qiáng)弱不一，心率絕對(duì)不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無膨隆，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱無畸形，四肢檢查見康復(fù)評(píng)定。 康 復(fù) 評(píng) 定 一、軀體功能：（一）意識(shí)狀態(tài)：神志清楚。（二）顱神經(jīng)評(píng)定：雙眼瞼無浮腫，角膜反射存在，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射，輻輳反射靈敏。雙眼球各向運(yùn)動(dòng)自如，無眼球震顫。粗測(cè)視野無偏盲。眼裂等大，中樞性面舌癱，右側(cè)鼻唇溝略變淺，伸舌略右偏，雙側(cè)軟腭懂度好，懸雍垂居中，咽反射存在。雙耳聽力正常。（三）運(yùn)動(dòng)與共濟(jì)功能評(píng)定：右側(cè)肩關(guān)節(jié)輕度伴脫位，肌張力改良Ashworth分級(jí)：右側(cè)上肢體肌張力0級(jí)，右側(cè)下肢內(nèi)收肌肌群肌張力2級(jí)，股四頭肌肌張力3級(jí)：左側(cè)上肢體肌張力0級(jí)，左側(cè)下肢內(nèi)收肌肌群肌張力2級(jí)，股四頭肌肌張力2級(jí)：Brunnstrom評(píng)定：右上肢I(xiàn)V級(jí)，右手IV級(jí)，右下肢I(xiàn)II級(jí)。右上肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3級(jí)，右下肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3級(jí)。左側(cè)肢體肌力正常。共濟(jì)功能不配合。（四）反射：右側(cè)上肢腱反射活躍（+++），雙側(cè)下肢膝腱反射活躍（+++），雙髕陣孿陰性，雙踝陣攣陰性，雙側(cè)Babinski征弱陽性，Chaddock征陽性。（五）感覺：深淺感覺正常。（六）平衡功能評(píng)定：坐位平衡達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，站立平衡達(dá)到靜態(tài)平衡。（七）步態(tài)評(píng)定：不配合。（八）ADL評(píng)定：改良Barthel指數(shù)量表評(píng)分45分，嚴(yán)重功能缺陷。二、精神（心理）功能：無認(rèn)知覺障礙，無失認(rèn)失用。理解力、注意力、記憶力、計(jì)算力正常。三：言語功能：言語流利。四：社會(huì)功能：中度社會(huì)功能缺陷。 輔 助 檢 查 檢查日期 項(xiàng)目 結(jié)果20060427 顱腦CT “腦膜瘤術(shù)后改變” 入院診斷： 大腦鐮腦膜瘤術(shù)后 右側(cè)偏癱牟**9
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