康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求doc-資料下載頁
2025-07-18 03:52本頁面
【正文】 的注意事項(xiàng)、思想情緒及與家屬、負(fù)責(zé)人的談話內(nèi)容等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施及療效的分析，下一步診療意見等記錄。應(yīng)對(duì)診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行分析、討論，提出有針對(duì)性的診療計(jì)劃，制定具體醫(yī)囑。書寫內(nèi)容不可以雷同與首次病程記錄。完整地康復(fù)病歷應(yīng)包含三個(gè)期的評(píng)定、評(píng)定量表等的內(nèi)容：、康復(fù)評(píng)定記錄時(shí)間：應(yīng)在患者入院七天內(nèi)完成初次評(píng)定；住院每滿一月完成一次中評(píng)；出院前一周內(nèi)完成末評(píng)。（1）初期評(píng)定：由協(xié)作組組長(zhǎng)（由康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任），并組織協(xié)作組各專業(yè)成員根據(jù)各自對(duì)患者檢查評(píng)估的情況，內(nèi)容有：根據(jù)患者存在的主要功能障礙，確定康復(fù)治療的目標(biāo)，制定康復(fù)治療計(jì)劃和注意事項(xiàng)，預(yù)測(cè)康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素。（2）中期評(píng)定：主要是觀察患者經(jīng)過一段時(shí)間的康復(fù)治療后功能的改變及恢復(fù)情況，分析原因，作為調(diào)整下階段康復(fù)治療計(jì)劃的依據(jù)。（3）末期評(píng)定：患者出院前的功能恢復(fù)情況。評(píng)價(jià)康復(fù)治療結(jié)果，提出今后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)的指導(dǎo)性建議?？祻?fù)評(píng)定量表：日常生活能力評(píng)定表（至少每月一次），脊髓損傷綜合評(píng)定量表（每月一次），家庭及社區(qū)康復(fù)計(jì)劃書，其書寫內(nèi)容主要是：患者出院時(shí)狀況、需注意事項(xiàng)，提出今后具有指導(dǎo)性的康復(fù)具體化建議。3
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