【正文】 患者應(yīng)記錄臨終前的救護(hù)記錄） 搶救情況n 搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）的搶救 搶救次數(shù)及搶救成功標(biāo)準(zhǔn)： n ，按一次搶救成功計(jì)算。 n ，病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危重情況需要搶救，按第二次搶救計(jì)算。 n ，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。 n ，不按搶救計(jì)算。 n 《江蘇省急危重病診斷標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。 n ，無記錄者不按搶救計(jì)算。診斷符合情況n ：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較的前三項(xiàng)診斷其中之一相符時(shí)計(jì)為符合。 n ：指主要診斷與相比較的前三項(xiàng)診斷不相符。 n ：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。n ：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合判定標(biāo)準(zhǔn)如下： n （1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性或惡性，均視為符合。 n （2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷特異性或非特異性，計(jì)為符合。 n （3）病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符，計(jì)為符合。 n （4）病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前3項(xiàng)診斷相關(guān)，為不肯定。主要診斷治療轉(zhuǎn)歸n ：指疾病經(jīng)治療后癥狀消失，功能完全恢復(fù)或功能只受到輕微的損害。 n ：指疾病經(jīng)治療后癥狀減輕，功能有所改善。 n ：指疾病經(jīng)治療后病情無明顯變化或惡化。輸血記錄n 輸血記錄（根據(jù)2012年8月1日起施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》要求，本次規(guī)范新增加的內(nèi)容，衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》2011版（121頁(yè)） C—1—（1）“輸血治療病程記錄完整規(guī)范，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容”）病人需要輸血時(shí)，告知患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，與患方簽署輸血知情同意書。 經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請(qǐng)單，交叉配血單粘貼在病歷中歸檔。 n 應(yīng)在病程記錄中記錄患者輸血情況如輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果，記載有無輸血反應(yīng)，患者在手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手術(shù)記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況。術(shù)中用血帶回病房，要在術(shù)后病程記錄中體現(xiàn)。*有創(chuàng)診療操作記錄 n 應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻書寫，簽名。n 如為內(nèi)科請(qǐng)外科會(huì)診所施行的手術(shù)或操作，也需由外科醫(yī)生（*即操作者）書寫手術(shù)或操作記錄，*操作醫(yī)師簽名）。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄n 上級(jí)醫(yī)師查房記錄（要有中醫(yī)辨病辯證分析）系指上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄，應(yīng)在查房后及時(shí)完成。下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，*盡量避免書寫上級(jí)醫(yī)師“同意診斷、治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄 n 注明上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱。n 主治醫(yī)師首次查房的記錄至少應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；n 主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定；對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±仨毤皶r(shí)有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。 n 會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄n 緊急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)單右上角書寫“急”字處并畫圈。普通會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后*48小時(shí)內(nèi)完成（衛(wèi)生部），急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后*10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。n 單科或單人的會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診意見直接書寫在會(huì)診單上。n 多科或多人的會(huì)診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理，詳細(xì)書寫于病程記錄上，不另立專頁(yè)，但要在橫線適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”字樣。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師姓名、職稱、所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間等，主持人審核簽名。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。 n 轉(zhuǎn)出（入）記錄（另立專頁(yè)）n 病例討論記錄 n 病例討論記錄包括*疑難病例討論記錄（要有中醫(yī)內(nèi)容）、*手術(shù)前討論記錄、*死亡病例討論記錄（要有中醫(yī)內(nèi)容） ； 疑難病例討論記錄n 疑難病例討論記錄系*指對(duì)一周內(nèi)確診困難或*經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著*甚至病情進(jìn)展惡化的病例討論的記錄（要有中醫(yī)內(nèi)容）。n 新的病案書寫規(guī)范增加了住院時(shí)間超過30天的患者應(yīng)有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房， 手術(shù)前討論記錄n 手術(shù)前討論記錄系指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。n 三、四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。n 由*科主任或*具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員。死亡病例討論記錄n （l）死亡病例討論記錄系指對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析意見的記錄。n （2）由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。n （3）討論在患者*死亡一周內(nèi)進(jìn)行（*特殊病例及時(shí)討論）。（死亡病歷可10天歸檔）。手術(shù)前小結(jié)n 手術(shù)前小結(jié)（*所有4級(jí)手術(shù)必須都有；*內(nèi)科如請(qǐng)外科會(huì)診手術(shù)，術(shù)前小結(jié)由內(nèi)科書寫，手術(shù)記錄由外科術(shù)者書寫）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，緊接病程記錄，但需在橫行適中位置標(biāo)明“手術(shù)前小結(jié)”。 手術(shù)記錄n 是指*手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后及時(shí)（*當(dāng)日、當(dāng)班）完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。送檢化驗(yàn)、培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。（所有手術(shù)標(biāo)本必須送檢，而不能*“因腫瘤診斷明確，切除物無需送檢”）手術(shù)安全核查記錄（2010年開始實(shí)施）：n 手術(shù)安全核查記錄是指由*手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。*應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。手術(shù)后病程記錄n ．*手術(shù)后病程記錄應(yīng)另立專頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后病程記錄”。n 第一次手術(shù)后病程記錄由*手術(shù)者或*第一助手于*手術(shù)后*即時(shí)書寫。n 術(shù)后病程記錄應(yīng)以手術(shù)后的次日為術(shù)后第一天，連記3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。 麻醉記錄及麻醉訪視記錄n 麻醉記錄及麻醉訪視記錄 n 麻醉記錄由麻醉醫(yī)師填寫 n 麻醉前訪視記錄：n 麻醉后訪視記錄：n ．*出院記錄系經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，在患者出院時(shí)及時(shí)完成。n 2．出院記錄一式兩份，另立專頁(yè)；并在橫行適中位置標(biāo)明“出院記錄”；正頁(yè)歸檔，附頁(yè)交患者或其近親屬，如系表格式專頁(yè)，按表格項(xiàng)目填寫。n 3．出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。n 4．內(nèi)容包括n （l）姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、住院號(hào)、入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)。n （2）入院時(shí)情況：主要癥狀、體征，有診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查的結(jié)果及檢查號(hào)碼（X線號(hào)、病理檢查號(hào)等）。n （3）診療經(jīng)過：住院期間的病情變化，檢查治療經(jīng)過，手術(shù)日期及手術(shù)名稱，切口愈合情況。n （4）出院時(shí)情況：包括出院時(shí)存在的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查的陽(yáng)性結(jié)果。n （5）出院診斷及各診斷的治療結(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、其他），或轉(zhuǎn)院診斷及轉(zhuǎn)院原因。n （6）出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限），休息期限，復(fù)診時(shí)間及應(yīng)注意事項(xiàng)；或轉(zhuǎn)院時(shí)病情及注意事項(xiàng)。n （7）門診隨訪要求。n 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院期間診療和搶救經(jīng)過所作的記錄，應(yīng)在患者死亡后及時(shí)完成（最遲不超過24小時(shí)）。n 死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師審簽。各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄n 各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄n 知情同意書必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。*非患者本人簽署的各類知情同意書，由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書、身份證明及被委托人的身份證明，并提供身份證明的復(fù)印件。其授權(quán)委托書及身份證明的復(fù)印件隨同知情同意書歸入病歷中保存。n 知情同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。n *手術(shù)知情同意書 n *麻醉同意書 n *輸血治療知情同意書 n *特殊檢查、特殊治療同意書 n 醫(yī)療美容必須向就醫(yī)者本人或其近親屬告知 n 新技術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等項(xiàng)目n 醫(yī)患溝通記錄 n .*病危(重)通知書（時(shí)間請(qǐng)記錄到年月日時(shí)） n 一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 16