住院病歷書寫要求ppt課件-資料下載頁
2025-05-25 23:32本頁面
【正文】 要求首先對本次住院前 ， 歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié) ， 然后再寫本次入院的現(xiàn)病史 。 既往史 、 個人史 、 家族史的書寫要求同入院記錄 （ 不能寫為 “ 同第一次入院記錄 ” ） 。 ?由住院醫(yī)師書寫再次 （ 多次 ） 入院記錄 。 由實習(xí)醫(yī)師 、 試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次 （ 多次 ） 住院病歷 。 ?在病人入院后 24小時 內(nèi)完成 。 第五節(jié) 24h內(nèi)入院書寫要求及格式 一、 24h內(nèi)入院書寫要求及格式 ?患者入院不足 24h出院的，可以書寫 24h內(nèi)入出院記錄。在病人出院后 24內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱修改簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、 入院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 ?如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。 二 、 24h入院記錄示例 姓名 ：韓 XX 職業(yè) ：學(xué)生 性別 ：男 入院時間 ： 20220608， 14： 00 年齡 ： 6歲 出院時間 ： 20220609， 11： 30 主訴 ：右腹股溝部可復(fù)性包塊 5年余 。 入院情況 ：五年前其家長發(fā)現(xiàn)患兒右腹股溝部有一包塊 ， 不痛 ， 捫之質(zhì)軟 ，平臥后自行消失 。 以后在哭鬧 、 咳嗽和用力時出現(xiàn) ， 并增至拳頭大小 ， 但無腹痛 、 嘔吐 。 也無發(fā)熱 ， 家長用手按摩局部也可消失 。 未用過其他方法治療 。今住院要求手術(shù)治療 。 查體：發(fā)育 、 營養(yǎng)良好 ， 肺 、 心 、 腹無異常發(fā)現(xiàn) 。 站立時右腹股溝處可見橢圓形包塊 ， 約 3cm 3cm 3cm， 達陰囊上方 ， 質(zhì)軟 ， 不透光 ， 在包快處可聽到腸鳴音 。 病人仰臥 ， 用手法很容易將包快還納 ， 腹股溝外可容 2指 。 入院診斷 ：右側(cè)腹股溝斜疝 。 診療經(jīng)過 ：入院后 ， 給予詢問病史 、 查體及對癥處理治療 。 因患兒祖父病危 ，不能繼續(xù)住院治療 ， 故要求出院 。 出院診斷 ：右側(cè)腹股溝斜疝 出院醫(yī)囑 ： 1避免劇烈運動 2擇期手術(shù) 醫(yī)師簽名： XXX 20220609 第六節(jié) 24h內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式 一、 24h內(nèi)入院死亡記錄書寫內(nèi)容及要求 患者入院不足 24h死亡的，可以書寫 24h內(nèi)入院死亡記錄。在患者死亡后 24h內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。 24h小時入院死亡記錄 姓名 ：馬 XX 職業(yè) ：農(nóng)民 性別 ：男 入院時間 ： 20221116， 8： 00 年齡 ： 76 死亡時間 ： 20221116， 17： 40 主訴 ：咳嗽 、 咳痰 15d， 氣喘 、 心悸 3d。 入院情況 ：患者于 15d前因受涼出現(xiàn)咳嗽 、 咳痰 ， 自服 “ 頭孢氨芐 、 止咳糖漿 ” 后不見好轉(zhuǎn) ， 近 3d出現(xiàn)氣喘 、 心悸 ， 活動后加重 。 昨天在當(dāng)?shù)貐^(qū)醫(yī)院輸液治療一次 （ 用藥不詳 ） ， 未見好轉(zhuǎn) ， 且出現(xiàn)惡心 。 1年前曾患 “ 急性心肌梗死 ” 。 查體：體溫36℃ ， 脈搏 106/min， 呼吸 22/min， 血壓 96/97mmHg。 精神淡漠 ，口唇微紺 ， 面部輕度浮腫 。 中度呼吸困難 ， 雙肺叩清音 ， 呼吸音粗糙 ， 中下肺可聞及干性啰音及細小水泡音 。 心界不大 ， 心率 106/min， 心律規(guī)整 ， 心音低鈍 ， 未聞及雜音 。 腹平軟 ， 未觸及肝脾 ， 化驗檢查：白細胞 12 109/L， 中性 。 胸透：雙肺紋理增粗 ， 雙肺下野可見小片狀陰影 。 心電圖：陳舊性下壁心肌梗死 。 入院診斷 ： 1支氣管肺炎 2陳舊性下壁心肌梗死 、 心功能 Ⅳ 級 診療經(jīng)過 ：入院后給予抗感染 、 化痰 、 止咳等治療后 、 病情有所好轉(zhuǎn) 。 下午 5： 00去廁所大便后 ， 喘憋突然加重 ， 脈搏微軟 ，咳粉紅色肺泡沫樣痰 ， 雙肺布滿喘鳴音 ， 心音低鈍 ， 立即給予“ 喘定 、 地塞米松 5mg”靜推 ， 病情無好轉(zhuǎn) ， 呼吸停止 ，給予胸外心臟按壓 、 間羥胺 、 洛貝林 3mg、 阿托品 1mg、腎上腺素 1mg、 利多卡因 50mg靜推 ， 心電圖呈短陣室速 ， 重復(fù)給予上述藥物靜推 ， 5min后心電圖持續(xù)直線 ， 搶救 20min無效 ，于 5： 30臨床死亡 。 張 XX主任醫(yī)師 、 鈡 XX住院醫(yī)師 、 胡 XX主管護師 、 張 XX護士參加了搶救 。 患者兒子搶救時在場 ， 拒絕做尸解 。 死亡原因 ：急性左心衰竭 。 死亡診斷 ： 1支氣管肺炎 2陳舊性下壁心肌梗死 、 心功能 Ⅳ 級 3急性左心衰竭 錢 XX/鈡 XX 20221116
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