住院病歷書寫要求ppt課件-展示頁
2025-06-03 23:32本頁面
【正文】 無遺傳傾向的疾患 ， 如：高血壓 、 冠心病 、 肥胖 、 哮喘 、 痛風(fēng) 、 糖尿病 、 腫瘤 、 癲癇 、 先天發(fā)育異常 、 運(yùn)動障礙及精神病等 。 ?3婚育史 包括結(jié)婚年齡 、 初孕年齡 、 妊娠和分娩情況 ， 流產(chǎn) 、 早產(chǎn) 、 難產(chǎn) 、 死產(chǎn) 、 產(chǎn)后出血史 ， 有無產(chǎn)褥熱 ， 節(jié)育情況 ， 配偶健康情況 。 ?2月經(jīng)史 包括初潮年齡 、 經(jīng)期日數(shù) 、 周期日數(shù) 、 閉經(jīng)年齡 。 ?5系統(tǒng)回顧不能包括現(xiàn)有癥狀 。 ?3手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù) ， 手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期 、 部位程度 、 診療及結(jié)果等 。 （ 二 ） 既往史注意事項(xiàng) ?1順序不能隨意顛倒 ， 名稱不能自行改動 。 ?（ 8） 神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛 、 頭暈 、 暈厥 、 共濟(jì)失調(diào) 、 抽搐 ， 有無肢體痙攣 、 肌肉萎縮 、 癱瘓等 ，有無精神障礙史 。有無營養(yǎng)障礙 、 多飲 、 多食 、多尿 、 視野缺損等情況；有無皮膚色素沉著 、 毛發(fā)分布異常等 。 ?（ 5） 血液系統(tǒng)：有無蒼白 、 乏力 、 皮下淤血 、紫斑 、 紫癜及出血點(diǎn) 、 有無鼻衄 、 齒齦出血等出血傾向等 。 ?（ 3） 消化系統(tǒng)：有無食欲不振 、 反酸 、 噯氣 、嘔吐 、 嘔血 、 吞咽困難 、 腹痛 、 腹脹 、 腹瀉及黑便史 、 有無黃疸 、 皮膚瘙癢史 。 系統(tǒng)回顧 ?（ 1） 呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽 、 咳痰 、 咳血 、 胸痛 、發(fā)熱 、 胸悶 、 氣喘 、 憋氣 、 盜汗 、 結(jié)合病史等 。 四 、 既往史 既往史 ：是指患者在住院以前的健康狀況和疾病情況 ， 一般指與本次發(fā)病無直接關(guān)聯(lián) ， 或有所關(guān)聯(lián)但能獨(dú)立成病的 。 ?3書寫時要注意邏輯性。 （一）書寫內(nèi)容 ?1發(fā)病情況 ?2主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 ?3伴隨癥狀 ?4診療經(jīng)過及結(jié)果 ?5與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料 ?6一般情況 (二 )注意事項(xiàng) ?1內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。 ?4主訴多于一項(xiàng)時 ， 應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出 ，但一般不超過 3個 。 ?2主訴描述要準(zhǔn)確 ， 不能含糊其辭 。 二 、 主訴 主訴 ：指促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間 。住院病歷書寫要求 主講：于 學(xué) 主任中醫(yī)師 第一節(jié)住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng) 第一節(jié)住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng) 住院病歷 ：患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 住院記錄的書寫形式分為： ?入院記錄 ?再次或多次入院記錄 ?24h內(nèi)入出院記錄 ?24h內(nèi)入院死亡記錄 一 、 一般資料 包括姓名 、 性別 、 年齡 、 民族 、 婚姻狀況 、 出生地 、 職稱 、 入院日期 、 記錄時間 、 病史陳述者 。 主訴書寫注意事項(xiàng) ?1主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述 ， 文字力求簡明扼要 ， 具有高度概括性 ， 一般不超過 20個字 。 ?3主訴一般用癥狀學(xué)名詞 ， 不能用診斷或檢查 、 檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀 。 三、現(xiàn)病史 現(xiàn)病史 ：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況、應(yīng)按時間順序書寫。 ?2現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致。 ?4發(fā)現(xiàn)與本次疾病無緊密聯(lián)系其他疾病也應(yīng)予以記錄。 （ 一 ） 書寫內(nèi)容 既往一般健康狀況 、 疾病史 、 傳染病史 、 預(yù)防接種史 、 手術(shù)外傷史 、 輸血史 、 藥物 （ 食物 ） 過敏史等；完整住院病歷還包括 系統(tǒng)回顧 ， 要求按序?qū)懗龊粑到y(tǒng) 、 循環(huán)系統(tǒng) 、 消化系統(tǒng) 、 泌尿生殖系統(tǒng) 、血液系統(tǒng) 、 內(nèi)分泌代謝系統(tǒng) 、 運(yùn)動骨骼系統(tǒng) 、 神經(jīng)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等 9個系統(tǒng)有關(guān)的癥狀或疾病 、 診療情況 。 ?（ 2） 循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸 、 氣短 、 發(fā)紺 、 心前區(qū)痛 、 暈厥 、 下肢水腫 、 高血壓史及心臟病史 。 ?（ 4） 泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿急 、 尿頻 、 尿痛 、血尿 、 膿尿 、 排尿不暢 、 乳糜尿 、 有無夜尿增多以及顏面浮腫史 。 ?（ 6） 內(nèi)分泌 、 代謝系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形 ， 巨人或矮小 ， 性功能改變 ， 第二性征改變 ， 有無閉經(jīng) ，泌乳 ， 肥胖等改變 。 ?（ 7） 運(yùn)動骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)紅 、 腫 、 熱 、 痛 、活動障礙和關(guān)節(jié)畸形 ， 有無脊柱畸形 、 運(yùn)動障礙等 。 ?（ 9） 免疫系統(tǒng)：有無皮疹 、 發(fā)熱 、 關(guān)節(jié)痛 、 肌無力 、 怕光 、 口干 、 眼干 、 黏膜多發(fā)潰瘍等 。 ?2預(yù)防接種史應(yīng)記錄其種類及最近一次接種日期 。 ?4過敏史應(yīng)寫明致敏原名稱 、 發(fā)生時間 、 反應(yīng)類型及程度 、 結(jié)果 。 五 、 個人史 、 月經(jīng)史及婚育史 （ 一 ） 書寫內(nèi)容 ?1個人史 包括出生地 、 生長史 、 居住較長的地區(qū)和時間 ， 有無疫區(qū)居留史；工作性質(zhì)及有無毒物接觸史 ，煙酒嗜好史 （ 有煙酒嗜好史者應(yīng)記錄其具體情況 ） ；有無重大精神病史；婚姻家庭關(guān)系是否和睦 。 未閉經(jīng)者記錄末次月經(jīng)時間 ， 經(jīng)量多少 、 色澤及性狀 ， 有無痛經(jīng) 、 血經(jīng) 、 白帶等 。 （ 二 ） 注意事項(xiàng) 以上內(nèi)容應(yīng)據(jù)實(shí)詳細(xì)記錄 ， 尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容 。 有無傳染病或與患者類似疾病的病史；如已死亡 ，
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