《住院病歷書寫要求》ppt課件-全文預(yù)覽
【正文】 項(xiàng)目 結(jié)果 檢查醫(yī)院（他院檢查者） 十、病歷摘要 病歷摘要：住院病歷的一部分，主要是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師訓(xùn)練的內(nèi)容。 ?5用詞不能模棱兩可 。 ?病理反射 ：在一般情況下檢查彈指反射，趾伸拇反射(Babinski征，具有同樣意義而檢查法不同者有 Cordon征、 Chaddock征），腦膜刺激征 ( Kerning),坐骨神經(jīng)痛時(shí)的直腿抬高試驗(yàn)（ Lasaque）。深感覺包括音叉震動(dòng)及關(guān)節(jié)位置感覺。 ?脊柱 ：有無畸形如側(cè)突 、 前突 、 后突 、 有無強(qiáng)直 、 叩擊痛 ， 運(yùn)動(dòng)度是否受限 ， 脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張 、 壓痛 。 ?聽診 ：腸鳴音 （ 正常 、 增強(qiáng) 、 減弱 、 消失 ） ；有無氣過水聲 、 血管雜音 ， 并記錄其部位及性質(zhì)等 。 距離測(cè)量一律用 cm計(jì) ， 誤差不得大于 。 如有腹水捫診不滿意時(shí) ， 可用沉浮法探知其大小 。 ?腹部 ： ?望診 ：對(duì)稱 、 大小 、 膨隆 、 凹陷 、 呼吸運(yùn)動(dòng) 、 皮疹 、色素 、 條紋 、 瘢痕 、 體毛 、 臍疝 、 對(duì)靜脈曲張要注意其血流方向 、 胃腸蠕動(dòng)波 、 腹圍測(cè)量 （ 有腹水或腹部包塊時(shí) ） 。 右 （ cm） 肋間 左 （ cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ ?血管 ： ?橈動(dòng)脈 ：脈率 、 節(jié)律 （ 規(guī)則 、 不規(guī)則 、 脈搏短絀 ） ，奇脈 、 左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的比較 ， 動(dòng)脈壁的性質(zhì) 、 緊張度 、 硬度 。 ?叩診 ：心臟左右濁音界 ， 可用左和右第二 、 三 、 四 、五肋間隙距正中線的距離 （ cm） 表示之 ， 并于圖下標(biāo)明鎖骨中線距正中線的距離 。 ?聽診 ：呼吸音的性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）、強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失），有無干濕性啰音、語音傳導(dǎo)異常。胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無怒張及回流方向異常。 氣管是否居中 。 ?咽 ：充血及反射 ， 有無腺樣體增生等 ， 軟腭運(yùn)動(dòng)情況 ，懸雍垂是否居中 ， 吞咽有無嗆咳 。 齒齦 （ 色澤 、 腫脹 、 溢膿 、 出血 、 鉛線 、 紅線 、 萎縮 ） 。 ?耳 ：耳廓形狀 、 外二段是否通暢 、 有無分泌物 ， 乳突有無壓痛 ， 聽力情況等 。 也要記錄毛發(fā)及必要時(shí)查皮膚劃痕反應(yīng) 。 七 、 體格檢查 體格檢查 ：時(shí)臨床醫(yī)師的基本功之一 ， 應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循環(huán)書寫 。 六 、 家族史 包括父母 、 兄弟 、 姐妹 、 配偶和子女的健康情況 ，有無遺傳傾向的疾患 ， 如：高血壓 、 冠心病 、 肥胖 、 哮喘 、 痛風(fēng) 、 糖尿病 、 腫瘤 、 癲癇 、 先天發(fā)育異常 、 運(yùn)動(dòng)障礙及精神病等 。 ?2月經(jīng)史 包括初潮年齡 、 經(jīng)期日數(shù) 、 周期日數(shù) 、 閉經(jīng)年齡 。 ?3手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù) ， 手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期 、 部位程度 、 診療及結(jié)果等 。 ?（ 8） 神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛 、 頭暈 、 暈厥 、 共濟(jì)失調(diào) 、 抽搐 ， 有無肢體痙攣 、 肌肉萎縮 、 癱瘓等 ，有無精神障礙史 。 ?（ 5） 血液系統(tǒng)：有無蒼白 、 乏力 、 皮下淤血 、紫斑 、 紫癜及出血點(diǎn) 、 有無鼻衄 、 齒齦出血等出血傾向等 。 系統(tǒng)回顧 ?（ 1） 呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽 、 咳痰 、 咳血 、 胸痛 、發(fā)熱 、 胸悶 、 氣喘 、 憋氣 、 盜汗 、 結(jié)合病史等 。 ?3書寫時(shí)要注意邏輯性。 ?4主訴多于一項(xiàng)時(shí) ， 應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出 ，但一般不超過 3個(gè) 。 二 、 主訴 主訴 ：指促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間 。 住院記錄的書寫形式分為： ?入院記錄 ?再次或多次入院記錄 ?24h內(nèi)入出院記錄 ?24h內(nèi)入院死亡記錄 一 、 一般資料 包括姓名 、 性別 、 年齡 、 民族 、 婚姻狀況 、 出生地 、 職稱 、 入院日期 、 記錄時(shí)間 、 病史陳述者 。 ?3主訴一般用癥狀學(xué)名詞 ， 不能用診斷或檢查 、 檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀 。 ?2現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致。 （ 一 ） 書寫內(nèi)容 既往一般健康狀況 、 疾病史 、 傳染病史 、 預(yù)防接種史 、 手術(shù)外傷史 、 輸血史 、 藥物 （ 食物 ） 過敏史等；完整住院病歷還包括 系統(tǒng)回顧 ， 要求按序?qū)懗龊粑到y(tǒng) 、 循環(huán)系統(tǒng) 、 消化系統(tǒng) 、 泌尿生殖系統(tǒng) 、血液系統(tǒng) 、 內(nèi)分泌代謝系統(tǒng) 、 運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng) 、 神經(jīng)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等 9個(gè)系統(tǒng)有關(guān)的癥狀或疾病 、 診療情況 。 ?（ 4） 泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿急 、 尿頻 、 尿痛 、血尿 、 膿尿 、 排尿不暢 、 乳糜尿 、 有無夜尿增多以及顏面浮腫史 。 ?（ 7） 運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)紅 、 腫 、 熱 、 痛 、活動(dòng)障礙和關(guān)節(jié)畸形 ， 有無脊柱畸形 、 運(yùn)動(dòng)障礙等 。 ?2預(yù)防接種史應(yīng)記錄其種類及最近一次
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