醫(yī)院康復住院病歷書寫-全文預覽
【正文】 環(huán)境的信息來確定社會對疾病的影響。系統(tǒng)回顧 在標準的系統(tǒng)回顧病史中，康復醫(yī)學科醫(yī)師應著重神經系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的回顧。 (3)功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產生的影響 。主訴 患者就診時最主要的癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時間。1．以功能障礙為中心 2．重視功能評定 3．注重綜合評估 4．強調三期評定 二、病歷書寫(一)住院病歷 綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科的病歷書寫與要求應符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的要求。職業(yè)問題：考慮就業(yè)咨詢和指導。左側偏身忽略：作業(yè)治療師可作感知測驗和訓練，經常用語言提示；盡量從患者左側接近，將日常用品放在患者左邊。 尿失禁：注意殘余尿量、預防和治療尿路感染，采用間歇性導尿，必要時夜間持續(xù)導尿，膀胱訓練。CT示：皮質下中度梗死，ECG無缺血表現(xiàn)。在明確了診斷、找出了問題以及確立了康復目標后，就要制定和實施相應的康復計劃。 病歷小結 在完成病史、體檢檢查及功能評估資料的記錄后，康復醫(yī)師將材料加以整理分析，針對患者的典型病史、客觀體征、功能表現(xiàn)和有關實驗室及影像學檢查等資料作出小結。深感覺檢查中要特別注意本體感覺和位置覺。對脊髓損傷留置導尿管的患者，應注意尿道外口有無潰瘍；注意檢查肛門括約肌張力。心臟情況與運動鍛煉耐受量有關，應檢查心臟有無異常，此外，還要注意末梢循環(huán)情況。：檢查聽力（良好的聽力對接受康復訓練至為重要）。一、體格檢查一般的體檢本章不予贅述，以下簡述康復體檢要注意的重點內容：：身體姿態(tài)有無異常（畸形）；神情有無緊張、焦慮不安或淡漠、憂郁；血壓是否正常（有眩暈者要分別量取仰臥、坐位及立位血壓）；心率多少（注意有無心律不齊、心動過速）；體重多少（監(jiān)測其變化）。：包括家庭生活：婚姻情況，配偶健康情況，夫妻關系，性生活情況，家庭或個人經濟狀況；社區(qū)情況；周圍有無提供幫助的鄰居，是否喜歡社交活動（與親友、同事、同學來往）。要像其他臨床病歷一樣，詳細記載全身各系統(tǒng)發(fā)生過的疾病，尤其要注意心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、骨關節(jié)肌肉系統(tǒng)的疾病史。注意語言的質量，是否有構音障礙；失語癥是中樞神經系統(tǒng)病損傷所致的一種交流障礙。這些活動需要良好的站立平衡和耐力，且通常需要使用雙上肢活動。所以，病史中應包括患者穿衣時的體位，在床上或在椅子上，還是在站立時。梳洗包括每天早上所進行的所有衛(wèi)生活動，例如洗臉、刷牙、刮胡子、梳頭、化妝等，這些活動需要一定的肌力、協(xié)調、耐力和關節(jié)活動范圍來完成。應詢問患者在不同路面上行走和上下樓梯的能力，并要了解患者和使用輪椅前進、后退和轉彎等情況。坐位平衡需要頸和軀干一定的穩(wěn)定性和肌力以保持身體在中位線。如果患者不能完成這些活動，就有發(fā)生褥瘡的危險。在疾病或損傷后往往導致活動性下降。二、現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是病史中的主體部分，找出問題不僅要明確某種疾病，而且要了解其功能情況。 康復住院病歷康復醫(yī)學病歷主要包括病史、體格檢查與功能評定、病人問題列舉和康復目標與康復計劃這幾項大的內容。有的患者主訴中只提及疾病的癥狀或外表改變，而沒有提到功能的表現(xiàn)，此時醫(yī)師在問診中應沿著癥狀的線索追查對功能的影響，并結合病史分析以選擇出更貼切的主訴?，F(xiàn)在功能史的常見項目如下： （一）活動性 活動性是指活動的能力。 床上活動包括左右翻身，從仰臥到俯臥，再還原。 坐是一項重要的功能技巧。 行走所需要的軀體技巧包括平衡、協(xié)調、肌力和保持在身體的中位線。獨立進食需要一定的肌力、關節(jié)活動范圍、協(xié)調等功能把食物放進嘴里，同時還需要足夠的耐力完成整個進餐過程。如在床上穿長褲，患者應能抬起臀部，把褲子拉至腰部。 （三）家務活動日常家務活動一般包括做飯、洗衣服、打掃衛(wèi)生等。（五）交流功能首先了解語言交流情況，還需要觀察非語言（即手勢）交流和書寫交流。三、既往史既往史應著重記錄患者以往的健康狀況和可能對患者功能產生重要影響的疾病與外傷、手術等，以便了解患者在罹患現(xiàn)病前的基礎功能水平。：包括抑郁、焦慮、自殺傾向等方面的情況。 體格檢查與功能評定康復醫(yī)療中的體格檢查內容與其他科臨床體檢相同，但在檢查上有其重點，且在一系列活動功
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