醫(yī)院康復(fù)住院病歷書寫-文庫(kù)吧
2025-07-02 21:58 本頁(yè)面
【正文】 及以前的所有工作情況，以便使制定的康復(fù)計(jì)劃適合患者的文化程度，有助于對(duì)患者是否重返原工作或從事新的工作進(jìn)行咨詢和指導(dǎo)。：包括抑郁、焦慮、自殺傾向等方面的情況。：包括家庭生活：婚姻情況，配偶健康情況，夫妻關(guān)系，性生活情況，家庭或個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況；社區(qū)情況；周圍有無(wú)提供幫助的鄰居，是否喜歡社交活動(dòng)（與親友、同事、同學(xué)來(lái)往）。五、家族史詢問家庭成員的健康與疾病情況，特別要詢問是否患有與患者同樣的疾病，有無(wú)遺傳有關(guān)的疾病，這些均有助于估計(jì)預(yù)后。另外，了結(jié)家庭成員的健康與功能狀況，也有助于對(duì)患者的康復(fù)出院計(jì)劃進(jìn)行合理安排。 體格檢查與功能評(píng)定康復(fù)醫(yī)療中的體格檢查內(nèi)容與其他科臨床體檢相同，但在檢查上有其重點(diǎn)，且在一系列活動(dòng)功能的評(píng)估上有其特點(diǎn)。一、體格檢查一般的體檢本章不予贅述，以下簡(jiǎn)述康復(fù)體檢要注意的重點(diǎn)內(nèi)容：：身體姿態(tài)有無(wú)異常（畸形）；神情有無(wú)緊張、焦慮不安或淡漠、憂郁；血壓是否正常（有眩暈者要分別量取仰臥、坐位及立位血壓）；心率多少（注意有無(wú)心律不齊、心動(dòng)過速）；體重多少（監(jiān)測(cè)其變化）。：局部皮膚（尤其受壓處）有無(wú)壞死、壓瘡；有無(wú)外傷瘢痕、破損（尤其皮膚感覺消失者）；有無(wú)血管神經(jīng)性水腫；淋巴結(jié)有無(wú)腫大、壓痛，肢體有無(wú)淋巴水腫。：有無(wú)瘢痕、畸形；姿勢(shì)是否異常。：檢查近視、遠(yuǎn)視；有無(wú)復(fù)視、視野缺損；目前眼鏡是否合適，是否應(yīng)矯正，良好的視力有利于康復(fù)訓(xùn)練和各種技巧的學(xué)習(xí)。：檢查聽力（良好的聽力對(duì)接受康復(fù)訓(xùn)練至為重要）。：注意齒列是否正常，有無(wú)缺齒；有無(wú)唇、腭畸形；舌運(yùn)動(dòng)是否正常；注意顳頜關(guān)節(jié)可活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等。：按常規(guī)體檢方法進(jìn)行，注意有無(wú)胸廓畸形（嚴(yán)重脊柱側(cè)彎），呼吸運(yùn)動(dòng)及肺通氣能力是否受限；要注意咳嗽是否有力，能否順利咳出痰液。8,心血管系統(tǒng)：按常規(guī)體檢方法進(jìn)行。心臟情況與運(yùn)動(dòng)鍛煉耐受量有關(guān)，應(yīng)檢查心臟有無(wú)異常，此外，還要注意末梢循環(huán)情況。對(duì)穿戴假肢矯形器者，注意肢體局部有無(wú)因受壓而影響血液循環(huán)的情況；有無(wú)動(dòng)脈阻塞、靜脈曲張等征象。、泌尿生殖系統(tǒng)：按常規(guī)方法進(jìn)行。但要注意，在給痙攣性癱瘓患者作腹部檢查時(shí)，宜先做聽診，后做觸診和叩診，以免刺激腸蠕動(dòng)。對(duì)脊髓損傷留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)注意尿道外口有無(wú)潰瘍；注意檢查肛門括約肌張力。、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)：這兩個(gè)系統(tǒng)檢查是康復(fù)體檢的重點(diǎn)。要特別仔細(xì)的觀察肌肉、骨骼關(guān)節(jié)的外形有無(wú)異常；注意肌肉或肌群的對(duì)稱性，有無(wú)萎縮等；觀察并觸摸骨關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、發(fā)熱、畸形和疼痛；如有截肢，觀察截肢的水平、長(zhǎng)度和殘端的形狀。檢查有無(wú)肌肉觸痛，注意產(chǎn)生觸痛的活動(dòng)和觸痛部位，是否有放射痛；觸摸肌肉，鑒別異常腫脹、發(fā)熱、肌緊張等；檢查肌張力是否正常，有無(wú)增高或降低。深感覺檢查中要特別注意本體感覺和位置覺。有無(wú)肌力、感知覺功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)以及語(yǔ)言、認(rèn)知功能等項(xiàng)目的具體檢查方法請(qǐng)參見相關(guān)章節(jié)。 綜合功能評(píng)定 康復(fù)醫(yī)學(xué)的檢查不但重視基本的運(yùn)動(dòng)、感覺的的檢查（如肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等），更重視功能性的綜合檢查，如運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、平衡功能評(píng)定、步態(tài)分析、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定、交流能力評(píng)定、認(rèn)知功能評(píng)定、心理測(cè)驗(yàn)等。有關(guān)這些項(xiàng)目的評(píng)定方法詳見有關(guān)章節(jié)。 病歷小結(jié) 在完成病史、體檢檢查及功能評(píng)估資料的記錄后，康復(fù)醫(yī)師將材料加以整理分析，針對(duì)患者的典型病史、客觀體征、功能表現(xiàn)和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等資料作出小結(jié)。同時(shí)，按照醫(yī)學(xué)診斷和康復(fù)診斷（功能評(píng)定）相結(jié)合的原則，作出患者的疾病診斷和功能障礙的診斷。由于在康復(fù)治療過程中，常常需要進(jìn)行針對(duì)性處理，因此，應(yīng)詳細(xì)列出現(xiàn)存的問題，包括醫(yī)療問題和康復(fù)問題。根據(jù)患者存在的主要問題，、功能障礙情況及殘存的能力，確立康復(fù)目標(biāo)，包括短期的和長(zhǎng)期的目標(biāo)，前者為康復(fù)治療一段時(shí)間后（具體時(shí)間因患者情況而異）要達(dá)到的目標(biāo)，后者即最終達(dá)到的目標(biāo)。在明確了診斷、找出了問題以及確立了康復(fù)目標(biāo)后，就要制定和實(shí)施相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃。舉例： 病史小結(jié)56歲，男，中學(xué)教師。左側(cè)聽力受損，患高血壓未很好治療，兩周前突發(fā)左側(cè)肢體癱瘓，在神經(jīng)內(nèi)科治療后轉(zhuǎn)入康復(fù)病房。檢查: 左側(cè)肢體痙攣性輕癱，中度感覺缺失，左側(cè)偏身忽略，夜間尿失禁，發(fā)音困難，反應(yīng)尚靈敏，日常生活活動(dòng)完全依賴，住二樓，無(wú)近視。CT示：皮質(zhì)下中度梗死，ECG無(wú)缺血表現(xiàn)。 醫(yī)療問題及處理計(jì)劃
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