醫(yī)院康復(fù)住院病歷書寫doc(完整版)
【正文】 地點、時間和情景的定向、記憶、判斷和抽象思維能力。穿脫衣服需要精細(xì)和粗大的運(yùn)動協(xié)調(diào)、平衡、肌力和關(guān)節(jié)活動范圍。 良好的站立是行走的先決條件。要詢問患者完成活動的情況，從床上活動到行走，包括在家里和戶外行走情況，許多患者往往需要輔助設(shè)備（如拐杖或輪椅）來改善功能。 病史一﹑主訴 主訴應(yīng)該是轉(zhuǎn)入患者自己的話，應(yīng)以二句加以概括，并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間。應(yīng)記錄患者或損傷的時間及隨后的演變過程，所接受的治療及并發(fā)癥等情況；應(yīng)按時間順序描述患者功能障礙的發(fā)生、發(fā)展程度及其影響，并了解患者的適應(yīng)情況。例如，從仰臥位到坐位及坐位到站立位，再還原。 （二）日常生活活動日常生活活動包括進(jìn)食、梳洗、穿脫衣服、洗澡和用廁等活動。用廁技巧包括活動性，例如輪椅—廁座間的轉(zhuǎn)移，在廁座上的坐位平衡及站立平衡，是否用手扶，是否要用便盆，便后清潔、穿下衣及沖廁情況。良好的交流功能還取決于聽力及視力，所以，要注意患者傷病以來有否聽力及視力問題，是否配戴了合適的助聽器或眼鏡。另外，了結(jié)家庭成員的健康與功能狀況，也有助于對患者的康復(fù)出院計劃進(jìn)行合理安排。：按常規(guī)體檢方法進(jìn)行，注意有無胸廓畸形（嚴(yán)重脊柱側(cè)彎），呼吸運(yùn)動及肺通氣能力是否受限；要注意咳嗽是否有力，能否順利咳出痰液。要特別仔細(xì)的觀察肌肉、骨骼關(guān)節(jié)的外形有無異常；注意肌肉或肌群的對稱性，有無萎縮等；觀察并觸摸骨關(guān)節(jié)有無紅腫、發(fā)熱、畸形和疼痛；如有截肢，觀察截肢的水平、長度和殘端的形狀。由于在康復(fù)治療過程中，常常需要進(jìn)行針對性處理，因此，應(yīng)詳細(xì)列出現(xiàn)存的問題，包括醫(yī)療問題和康復(fù)問題。 高血壓：(140/90mmHg), 用降壓藥物。傳統(tǒng)康復(fù)治療；如針灸、按摩等有助于改善運(yùn)動及感覺障礙等。 住院病歷的書寫內(nèi)容主要包括對患者進(jìn)行問診、體格檢查、功能評定、各種實驗室檢查、影像學(xué)檢查、臨床診斷、康復(fù)診療計劃等幾方面。過去史 指患者過去的健康情況及患過何種疾病，應(yīng)主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。在處方中，應(yīng)有診斷、治療目的和具體實施方法，如治療部位、治療種類、劑量、時間、頻度、次數(shù)、強(qiáng)度及注意事項等。附：PT治療記錄 姓名:張 性別:男 年齡:70歲 職業(yè):干部(退休) 婚姻:喪偶 文化程度:大專 電話: 床號:16 住院號：單位: 住址: 2009年10月6日 首 次 記 錄病情摘要: 腦出血后左側(cè)肢體活動受限4月，伴左肩部疼痛2月。經(jīng)過肩胛骨位置的矯正、肩周圍穩(wěn)定肌的刺激后，肩胛骨回縮明顯改善，目前左肩部疼痛已較前有所減輕（VAS 5分），肩關(guān)節(jié)半脫位達(dá)到1度。3個月后轉(zhuǎn)入山東大成醫(yī)院行康復(fù)治療。適齡結(jié)婚，育有3女，配偶及女兒均體健。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。雙眼球各向運(yùn)動自如，無眼球震顫。（四）反射：右側(cè)上肢腱反射活躍（+++），雙側(cè)下肢膝腱反射活躍（+++），雙髕陣孿陰性，雙踝陣攣陰性，雙側(cè)Babinski征弱陽性，Chaddock征陽性。四：社會功能：中度社會功能缺陷。（六）平衡功能評定：坐位平衡達(dá)到動態(tài)平衡，站立平衡達(dá)到靜態(tài)平衡。眼裂等大，中樞性面舌癱，右側(cè)鼻唇溝略變淺，伸舌略右偏，雙側(cè)軟腭懂度好，懸雍垂居中，咽反射存在。腹部無膨隆，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。 體 格 檢 查T： P：78次/分 R：17次/分 BP： 122/68 mmHg 老年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。自入院以來神志清，精神、飲食、睡眠可，大小便正常。翻身、起坐可獨立完成，從床到輪椅、坐到站立尚需一定輔助。 頭部CT報告“右基底節(jié)出血”。四、康復(fù)治療記錄康復(fù)治療記錄是治療師執(zhí)行醫(yī)師處方醫(yī)囑情況的記錄。脊髓損傷應(yīng)進(jìn)行感覺功能、運(yùn)動功能等專項評定。系統(tǒng)回顧 在標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)回顧病史中，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)著重神經(jīng)系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的回顧。主訴 患者就診時最主要的癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時間。職業(yè)問題：考慮就業(yè)咨詢和指導(dǎo)。 尿失禁：注意殘余尿量、預(yù)防和治療尿路感染
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