醫(yī)院康復(fù)住院病歷書(shū)寫(xiě)doc(已修改)
2025-07-29 21:58 本頁(yè)面
【正文】 康復(fù)住院病歷康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷主要包括病史、體格檢查與功能評(píng)定、病人問(wèn)題列舉和康復(fù)目標(biāo)與康復(fù)計(jì)劃這幾項(xiàng)大的內(nèi)容。 病史一﹑主訴 主訴應(yīng)該是轉(zhuǎn)入患者自己的話，應(yīng)以二句加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。例如，腦血管意外的病人，其主訴常常是“中風(fēng)后無(wú)力，不能行走和穿衣1個(gè)月”；腰背痛患者的主訴可能是“腰痛發(fā)作厲害，不能站立和行走3天”。有的患者主訴中只提及疾病的癥狀或外表改變，而沒(méi)有提到功能的表現(xiàn)，此時(shí)醫(yī)師在問(wèn)診中應(yīng)沿著癥狀的線索追查對(duì)功能的影響，并結(jié)合病史分析以選擇出更貼切的主訴。二、現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是病史中的主體部分，找出問(wèn)題不僅要明確某種疾病，而且要了解其功能情況?？梢哉f(shuō)現(xiàn)病史就是“現(xiàn)在功能史”。應(yīng)記錄患者或損傷的時(shí)間及隨后的演變過(guò)程，所接受的治療及并發(fā)癥等情況；應(yīng)按時(shí)間順序描述患者功能障礙的發(fā)生、發(fā)展程度及其影響，并了解患者的適應(yīng)情況?，F(xiàn)在功能史的常見(jiàn)項(xiàng)目如下： （一）活動(dòng)性 活動(dòng)性是指活動(dòng)的能力。在疾病或損傷后往往導(dǎo)致活動(dòng)性下降。要詢問(wèn)患者完成活動(dòng)的情況，從床上活動(dòng)到行走，包括在家里和戶外行走情況，許多患者往往需要輔助設(shè)備（如拐杖或輪椅）來(lái)改善功能?？祻?fù)醫(yī)師應(yīng)了解患者功能性活動(dòng)的安全性和獨(dú)立性。 床上活動(dòng)包括左右翻身，從仰臥到俯臥，再還原。如果患者不能完成這些活動(dòng)，就有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)。 轉(zhuǎn)位活動(dòng)是患者從某一個(gè)活動(dòng)水平轉(zhuǎn)變到另一個(gè)活動(dòng)水平。例如，從仰臥位到坐位及坐位到站立位，再還原。 坐是一項(xiàng)重要的功能技巧。坐位平衡需要頸和軀干一定的穩(wěn)定性和肌力以保持身體在中位線。 良好的站立是行走的先決條件。獨(dú)立站立需要軀干的穩(wěn)定性、良好的肌力和平衡，同時(shí)還需要雙下肢的穩(wěn)定性和肌力，保持在身體的中位線。 行走所需要的軀體技巧包括平衡、協(xié)調(diào)、肌力和保持在身體的中位線。應(yīng)詢問(wèn)患者在不同路面上行走和上下樓梯的能力，并要了解患者和使用輪椅前進(jìn)、后退和轉(zhuǎn)彎等情況。 轉(zhuǎn)移活動(dòng)包括床—輪椅、輪椅—廁座之間的轉(zhuǎn)移，是否使用滑板，轉(zhuǎn)移方式（垂直或側(cè)向），怎樣放置下肢（尤其當(dāng)下肢無(wú)力或癱瘓時(shí)，若放置不當(dāng)，容易造成損傷）等。 （二）日常生活活動(dòng)日常生活活動(dòng)包括進(jìn)食、梳洗、穿脫衣服、洗澡和用廁等活動(dòng)。獨(dú)立進(jìn)食需要一定的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、協(xié)調(diào)等功能把食物放進(jìn)嘴里，同時(shí)還需要足夠的耐力完成整個(gè)進(jìn)餐過(guò)程。梳洗包括每天早上所進(jìn)行的所有衛(wèi)生活動(dòng)，例如洗臉、刷牙、刮胡子、梳頭、化妝等，這些活動(dòng)需要一定的肌力、協(xié)調(diào)、耐力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍來(lái)完成。穿脫衣服需要精細(xì)和粗大的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、平衡、肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。上衣包括內(nèi)衣、襯衣或外衣，下衣包括短褲、長(zhǎng)褲或裙子等。如在床上穿長(zhǎng)褲，患者應(yīng)能抬起臀部，把褲子拉至腰部。所以，病史中應(yīng)包括患者穿衣時(shí)的體位，在床上或在椅子上，還是在站立時(shí)。了解洗澡情況時(shí)，要注意患者是否能安全進(jìn)出澡盆或進(jìn)行淋浴，是坐著還是站著進(jìn)行。用廁技巧包括活動(dòng)性，例如輪椅—廁座間的轉(zhuǎn)移，在廁座上的坐位平衡及站立平衡，是否用手扶，是否要用便盆，便后清潔、穿下衣及沖廁情況。 （三）家務(wù)活動(dòng)日常家務(wù)活動(dòng)一般包括做飯、洗衣服、打掃衛(wèi)生等。這些活動(dòng)需要良好的站立平衡和耐力，且通常需要使用雙上肢活動(dòng)。（四）認(rèn)知功能認(rèn)知功能包括對(duì)人物、地點(diǎn)、時(shí)間和情景的定向、記憶、判斷和抽象思維能力。當(dāng)懷疑患者有認(rèn)知缺陷時(shí)，通過(guò)詢問(wèn)其家屬、朋友或其他照顧者等有利于幫助判斷患者的認(rèn)知功能障礙情況。（五）交流功能首先了解語(yǔ)言交流情況，還需要觀察非語(yǔ)言（即手勢(shì)）交流和書(shū)寫(xiě)交流。注意語(yǔ)言的質(zhì)量，是否有構(gòu)音障礙；失語(yǔ)癥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損傷所致的一種交流障礙。當(dāng)神經(jīng)肌肉障礙影響機(jī)體運(yùn)動(dòng)時(shí)，則手勢(shì)和書(shū)寫(xiě)交流也不能完成。良好的交流功能還取決于聽(tīng)力及視力，所以，要注意患者傷病以來(lái)有否聽(tīng)力及視力問(wèn)題，是否配戴了合適的助聽(tīng)器或眼鏡。三、既往史既往史應(yīng)著重記錄患者以往的健康狀況和可能對(duì)患者功能產(chǎn)生重要影響的疾病與外傷、手術(shù)等，以便了解患者在罹患現(xiàn)病前的基礎(chǔ)功能水平。要像其他臨床病歷一樣，詳細(xì)記載全身各系統(tǒng)發(fā)生過(guò)的疾病，尤其要注意心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)的疾病史。四、個(gè)人生活、職業(yè)、心理和社會(huì)生活史：包括生活方式：生活是否有規(guī)律，飲食習(xí)慣如何，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)業(yè)余愛(ài)好；居住條件；居住地區(qū)（市區(qū)、市郊、農(nóng)村），住房樓層，住房條件或居室布置。：了解患者文化程度
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