【正文】 （四）認(rèn)知功能認(rèn)知功能包括對(duì)人物、地點(diǎn)、時(shí)間和情景的定向、記憶、判斷和抽象思維能力。：局部皮膚（尤其受壓處）有無壞死、壓瘡；有無外傷瘢痕、破損（尤其皮膚感覺消失者）；有無血管神經(jīng)性水腫；淋巴結(jié)有無腫大、壓痛，肢體有無淋巴水腫。有無肌力、感知覺功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)以及語言、認(rèn)知功能等項(xiàng)目的具體檢查方法請(qǐng)參見相關(guān)章節(jié)。三、康復(fù)問題及治療計(jì)劃運(yùn)動(dòng)功能障礙：物理治療師進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療、下肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、站立、步行訓(xùn)練等，指導(dǎo)和訓(xùn)練患者安全上、下階梯?，F(xiàn)病史 應(yīng)圍繞主訴，敘述疾病、損傷或殘疾發(fā)生的原因、時(shí)間、經(jīng)過，癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)與程度、癥狀的變化、伴隨癥狀，疾病的趨勢(shì)與診治的經(jīng)過，并了解患者的適應(yīng)情況。診斷 包括臨床診斷和功能診斷 ：臨床診斷：應(yīng)根據(jù)臨床各?？萍膊〉脑\斷依據(jù)作出。臨床診斷: 腦出血（右基底節(jié)）恢復(fù)期主要問題: 1．左上下肢運(yùn)動(dòng)功能Brunnstrom分級(jí)均3級(jí)，手指功能3級(jí)，輔助手B； 2．左肩關(guān)節(jié)半脫位(2度), 左肩關(guān)節(jié)ROM受限，左肩部疼痛； 3．左側(cè)肢體感覺減退； 4．站立位平衡差，左下肢負(fù)重能力差，行走障礙； 5．ADL小部分依賴。 既往史：“高血壓病”病史十余年，手術(shù)后血壓可。腸鳴音正常。（七）步態(tài)評(píng)定：不配合。共濟(jì)功能不配合。頸部無抵抗，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常，觸覺語顫正常。術(shù)后20天，患者出現(xiàn)雙下肢活動(dòng)不靈伴右上肢震顫，有時(shí)雙下肢不自主抽動(dòng)，不能行走，經(jīng)抗癲癇及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，無明顯好轉(zhuǎn)。4．治療師簽名。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ)。但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，也要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。 醫(yī)療問題及處理計(jì)劃右大腦半球梗死致運(yùn)動(dòng)、感知、語言功能障礙：注意神經(jīng)肌肉情況，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，控制痙攣（充氣夾板、體位，必要時(shí)考慮藥物），運(yùn)動(dòng)再教育，教育患者注意危險(xiǎn)因素。、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)：這兩個(gè)系統(tǒng)檢查是康復(fù)體檢的重點(diǎn)。五、家族史詢問家庭成員的健康與疾病情況，特別要詢問是否患有與患者同樣的疾病，有無遺傳有關(guān)的疾病，這些均有助于估計(jì)預(yù)后。了解洗澡情況時(shí)，要注意患者是否能安全進(jìn)出澡盆或進(jìn)行淋浴，是坐著還是站著進(jìn)行。 轉(zhuǎn)位活動(dòng)是患者從某一個(gè)活動(dòng)水平轉(zhuǎn)變到另一個(gè)活動(dòng)水平。例如，腦血管意外的病人，其主訴常常是“中風(fēng)后無力，不能行走和穿衣1個(gè)月”；腰背痛患者的主訴可能是“腰痛發(fā)作厲害，不能站立和行走3天”。獨(dú)立站立需要軀干的穩(wěn)定性、良好的肌力和平衡，同時(shí)還需要雙下肢的穩(wěn)定性和肌力，保持在身體的中位線。當(dāng)懷疑患者有認(rèn)知缺陷時(shí)，通過詢問其家屬、朋友或其他照顧者等有利于幫助判斷患者的認(rèn)知功能障礙情況。：有無瘢痕、畸形；姿勢(shì)是否異常。 綜合功能評(píng)定 康復(fù)醫(yī)學(xué)的檢查不但重視基本的運(yùn)動(dòng)、感覺的的檢查（如肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等），更重視功能性的綜合檢查，如運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、平衡功能評(píng)定、步態(tài)分析、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定、交流能力評(píng)定、認(rèn)知功能評(píng)定、心理測(cè)驗(yàn)等。自我照顧障礙：作業(yè)治療師進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、指導(dǎo)使用自助具等。 康復(fù)病歷要側(cè)重描述以下幾個(gè)方面： (1)身體傷病原發(fā)的部位及由此造成功能障礙的部位、范圍與時(shí)間。 功能診斷：一般包括殘損、殘疾和殘障等水平的內(nèi)容，目前我國(guó)尚無統(tǒng)一的康復(fù)醫(yī)學(xué)功能診斷的標(biāo)準(zhǔn)和名稱。功能診斷: 左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙， 左側(cè)肢體感覺障礙， ADL障礙（移乘、更衣、器具使用等不能自理） 康復(fù)目標(biāo):短期目標(biāo)：糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、減輕疼痛，ADL大部分自理（能獨(dú)立完成床椅轉(zhuǎn)移）。否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)有“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病病史，無藥物及食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。肛門及外生殖器未查。（八）ADL評(píng)定：改良Barthel指數(shù)量表評(píng)分45分，嚴(yán)重功能缺陷。左側(cè)肢體肌力正常。咽無充血，雙側(cè)扁桃體不大。2年前，患者經(jīng)常頭暈，行顱腦MRI示“腦膜瘤復(fù)發(fā)”，在淄博市中心醫(yī)院行第二次手術(shù)。3．療程結(jié)束后可進(jìn)行療效的評(píng)定，同時(shí)可進(jìn)行一些專項(xiàng)指標(biāo)的觀察與記錄。心理社會(huì)史 目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。1．以功能障礙為中心 2．重視功能評(píng)定 3．注重綜合評(píng)估 4．強(qiáng)調(diào)三期評(píng)定 二、病歷書寫(一)住院病歷