【正文】 （四）認知功能認知功能包括對人物、地點、時間和情景的定向、記憶、判斷和抽象思維能力。：局部皮膚（尤其受壓處）有無壞死、壓瘡；有無外傷瘢痕、破損（尤其皮膚感覺消失者）；有無血管神經(jīng)性水腫；淋巴結(jié)有無腫大、壓痛，肢體有無淋巴水腫。有無肌力、感知覺功能、關(guān)節(jié)活動度、步態(tài)以及語言、認知功能等項目的具體檢查方法請參見相關(guān)章節(jié)。三、康復(fù)問題及治療計劃運動功能障礙：物理治療師進行運動治療、下肢運動控制訓(xùn)練、站立、步行訓(xùn)練等，指導(dǎo)和訓(xùn)練患者安全上、下階梯?，F(xiàn)病史 應(yīng)圍繞主訴，敘述疾病、損傷或殘疾發(fā)生的原因、時間、經(jīng)過，癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)與程度、癥狀的變化、伴隨癥狀，疾病的趨勢與診治的經(jīng)過，并了解患者的適應(yīng)情況。診斷 包括臨床診斷和功能診斷 ：臨床診斷：應(yīng)根據(jù)臨床各?？萍膊〉脑\斷依據(jù)作出。臨床診斷: 腦出血（右基底節(jié)）恢復(fù)期主要問題: 1．左上下肢運動功能Brunnstrom分級均3級，手指功能3級，輔助手B； 2．左肩關(guān)節(jié)半脫位(2度), 左肩關(guān)節(jié)ROM受限，左肩部疼痛； 3．左側(cè)肢體感覺減退； 4．站立位平衡差，左下肢負重能力差，行走障礙； 5．ADL小部分依賴。 既往史：“高血壓病”病史十余年，手術(shù)后血壓可。腸鳴音正常。（七）步態(tài)評定：不配合。共濟功能不配合。頸部無抵抗，雙側(cè)呼吸運動正常，觸覺語顫正常。術(shù)后20天，患者出現(xiàn)雙下肢活動不靈伴右上肢震顫，有時雙下肢不自主抽動，不能行走，經(jīng)抗癲癇及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，無明顯好轉(zhuǎn)。4．治療師簽名。由于病殘者往往有不同程度的心理負擔，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎(chǔ)。但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，也要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點。 醫(yī)療問題及處理計劃右大腦半球梗死致運動、感知、語言功能障礙：注意神經(jīng)肌肉情況，保持關(guān)節(jié)活動度，控制痙攣（充氣夾板、體位，必要時考慮藥物），運動再教育，教育患者注意危險因素。、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)：這兩個系統(tǒng)檢查是康復(fù)體檢的重點。五、家族史詢問家庭成員的健康與疾病情況，特別要詢問是否患有與患者同樣的疾病，有無遺傳有關(guān)的疾病，這些均有助于估計預(yù)后。了解洗澡情況時，要注意患者是否能安全進出澡盆或進行淋浴，是坐著還是站著進行。 轉(zhuǎn)位活動是患者從某一個活動水平轉(zhuǎn)變到另一個活動水平。例如，腦血管意外的病人，其主訴常常是“中風后無力，不能行走和穿衣1個月”；腰背痛患者的主訴可能是“腰痛發(fā)作厲害，不能站立和行走3天”。獨立站立需要軀干的穩(wěn)定性、良好的肌力和平衡，同時還需要雙下肢的穩(wěn)定性和肌力，保持在身體的中位線。當懷疑患者有認知缺陷時，通過詢問其家屬、朋友或其他照顧者等有利于幫助判斷患者的認知功能障礙情況。：有無瘢痕、畸形；姿勢是否異常。 綜合功能評定 康復(fù)醫(yī)學(xué)的檢查不但重視基本的運動、感覺的的檢查（如肌力、關(guān)節(jié)活動度等），更重視功能性的綜合檢查，如運動功能評定、平衡功能評定、步態(tài)分析、日常生活活動能力評定、交流能力評定、認知功能評定、心理測驗等。自我照顧障礙：作業(yè)治療師進行上肢運動控制訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、日常生活活動訓(xùn)練、指導(dǎo)使用自助具等。 康復(fù)病歷要側(cè)重描述以下幾個方面： (1)身體傷病原發(fā)的部位及由此造成功能障礙的部位、范圍與時間。 功能診斷：一般包括殘損、殘疾和殘障等水平的內(nèi)容，目前我國尚無統(tǒng)一的康復(fù)醫(yī)學(xué)功能診斷的標準和名稱。功能診斷: 左側(cè)肢體運動功能障礙， 左側(cè)肢體感覺障礙， ADL障礙（移乘、更衣、器具使用等不能自理） 康復(fù)目標:短期目標：糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，擴大肩關(guān)節(jié)活動范圍、減輕疼痛，ADL大部分自理（能獨立完成床椅轉(zhuǎn)移）。否認“糖尿病”病史，否認有“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病病史，無藥物及食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。肛門及外生殖器未查。（八）ADL評定：改良Barthel指數(shù)量表評分45分，嚴重功能缺陷。左側(cè)肢體肌力正常。咽無充血，雙側(cè)扁桃體不大。2年前，患者經(jīng)常頭暈，行顱腦MRI示“腦膜瘤復(fù)發(fā)”，在淄博市中心醫(yī)院行第二次手術(shù)。3．療程結(jié)束后可進行療效的評定，同時可進行一些專項指標的觀察與記錄。心理社會史 目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會對疾病的影響。1．以功能障礙為中心 2．重視功能評定 3．注重綜合評估 4．強調(diào)三期評定 二、病歷書寫(一)住院病歷