【正文】 別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見(jiàn)。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容。第九十五條 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。第一百零六條 內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動(dòng)因，需進(jìn)一步完成的檢查等。第一百一十四條 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。第六節(jié) 手術(shù)記錄第一百二十條 手術(shù)記錄指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見(jiàn)，并于討論當(dāng)日或次日完成。通知書(shū)應(yīng)一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達(dá)病危（重）醫(yī)囑的長(zhǎng)期醫(yī)囑單背面。第一百五十三條 醫(yī)囑的格式為開(kāi)具日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、核對(duì)時(shí)間、核對(duì)護(hù)士簽名、停止日期與時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。(五)液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（%替硝唑注射液或針200ml）。(二)檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查等。第一百七十條 檢查報(bào)告單 (一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門(mén)診號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員與審核人簽名或印章等。第三節(jié) 住院病人病案排序第一百八十五條 住院期間病歷排序（運(yùn)行病歷）(一)體溫單（按日期先后倒排）(二)長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(三)臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(四)入院記錄(五)住院記錄（學(xué)生或者2年以?xún)?nèi)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的大病歷）(六)病程記錄（按日期先后排列）(七)術(shù)前討論記錄(八)麻醉術(shù)前訪視記錄(九)會(huì)診記錄（按會(huì)診日期先后排列，未會(huì)診時(shí)放在體溫單之前）(十)手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序?yàn)槁樽碛涗洠中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點(diǎn)記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪視記錄，麻醉同意書(shū)，手術(shù)同意書(shū)等。不要做金錢(qián)、權(quán)利的奴隸；應(yīng)學(xué)會(huì)做“金錢(qián)、權(quán)利”的主人。(二十一)門(mén)診病歷(二十二)其它：外院資料，臨床路徑表單等第一百八十七條 住院病人病案保存時(shí)間不得少于30年。第一百七十八條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限和時(shí)間要求進(jìn)行修改，已完成打印并簽名的病歷不得修改。第一百六十八條 檢驗(yàn)報(bào)告單 (一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門(mén)診號(hào)）、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員及審核人簽名或印章等。臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不得書(shū)寫(xiě)每日幾次，如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑，或長(zhǎng)期醫(yī)囑。禁止使用化學(xué)符號(hào)。確因搶救急危患者或手術(shù)當(dāng)中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后方可執(zhí)行。第一百四十三條 記錄內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。(二)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百一十九條 書(shū)寫(xiě)麻醉記錄單時(shí)應(yīng)注意：（一）術(shù)中用血應(yīng)記錄有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后訪視應(yīng)記錄具體內(nèi)容。第一百一十一條 會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，會(huì)診時(shí)間（急會(huì)診記錄到分鐘），會(huì)診醫(yī)師職稱(chēng)與簽名。第一百零三條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“術(shù)后首次病程記錄”。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容。第八十一條 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。記錄結(jié)束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。(一)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(二)現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。不同專(zhuān)業(yè)可按相關(guān)專(zhuān)業(yè)要求，詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專(zhuān)業(yè)表格填寫(xiě)。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。第二節(jié) 入院記錄第四十九條 入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。(二)主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史等。(二)復(fù)診記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第一節(jié) 內(nèi)容與基本要求第二十條 門(mén)（急）診病歷指門(mén)（急）診手冊(cè)、門(mén)診病歷與急診留觀病歷。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。第二條 病歷的類(lèi)型(一)按種類(lèi)分：門(mén)（急）診手冊(cè)、門(mén)診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱(chēng)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)簽名），注明職稱(chēng)及修改時(shí)間。第十八條 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。第二十九條 手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目，填寫(xiě)時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。第四十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門(mén)（急）診患者的檢驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)診病歷。未設(shè)檔案管理部門(mén)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急診留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。第五十二條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。第五十九條 不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。第六十八條 合理用藥，尤其是抗菌藥物開(kāi)具與停止情況應(yīng)有明確記錄。第七十九條 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“交（接）班記錄”。死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時(shí)間，停止搶救時(shí)間。第一百零一條 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等。第一百零九條 常規(guī)科間會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成；科間急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。第四節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄第一百一十六條 麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄，應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第八節(jié) 麻醉術(shù)后訪視記錄第一百二十五條 麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。第一百三十四條 討論內(nèi)容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。第一百四十一條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、診斷，輸血指征、擬輸血液成份，輸血前有關(guān)檢查結(jié)果，輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果，患者簽署意見(jiàn)并簽名，醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。（二）醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明開(kāi)具時(shí)間，具體到分鐘。(一)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行；(二)另起頁(yè)重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫(xiě)明“重開(kāi)醫(yī)囑”或“術(shù)后醫(yī)囑”。每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目逐項(xiàng)單列。第一百六十六條 檢查報(bào)告單在病歷中按順序排列在檢驗(yàn)報(bào)告單之前；檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專(zhuān)用紙左邊。入院記錄、病程記錄中，除頁(yè)眉和頁(yè)腳外盡量采用宋體、四號(hào)字排版；病歷中其他部分盡量按上述原則排版。（同一類(lèi)型的檢查報(bào)告單按檢查日期先后排列）。（同一類(lèi)型的檢查報(bào)告單按檢查日期先后排列）。第一百七十二條病案首頁(yè)按衛(wèi)生部要求及相關(guān)表格填寫(xiě)，不得空項(xiàng)。(二)申請(qǐng)醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。第三節(jié) 臨時(shí)醫(yī)囑單第一百五十九條 臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的書(shū)面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。第一百五十六條 重整醫(yī)囑：(一)長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)1頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。第七章 醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)要求第一節(jié) 醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的基本要求第一百四十七條 醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百三十一條 記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類(lèi)、數(shù)量和有無(wú)輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時(shí)，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情況。（二）參加手術(shù)者、護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。(二)一、二、三級(jí)醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。第九節(jié) 術(shù)前小結(jié)第九十七條 術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。(一)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)、認(rèn)真記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的分析與意見(jiàn)，不得使用“上級(jí)醫(yī)師同意目前診治方案”等套話(huà)。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)