【正文】 二節(jié) 入院記錄第四十九條 入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。第四十六條 已經(jīng)設(shè)立檔案管理部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急診留觀病歷由檔案管理部門管理。(五)出觀察室需有記錄。(一)記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。(二)主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。第三十九條 門診患者每次診療活動結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一收回。第三十六條 門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，并居中標(biāo)注頁腳頁碼。第三十三條 首頁內(nèi)容應(yīng)包括門診號、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史等項(xiàng)目。(二)復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名。第二節(jié) 門診與急診手冊第二十八條 門（急）診手冊包含手冊封面、就診記錄和化驗(yàn)單粘貼處。第二十五條 門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會診，或收入住院診治。(二) 復(fù)診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一科室再次就診時(shí)的記錄。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第一節(jié) 內(nèi)容與基本要求第二十條 門（急）診病歷指門（急）診手冊、門診病歷與急診留觀病歷。第十七條 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因患方因素導(dǎo)致患者離院時(shí)未收到的報(bào)告單，由患者所在科室送達(dá)病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。(二)病歷中所有時(shí)間一律采用24小時(shí)制，小時(shí)與分鐘各占2位數(shù)，如8點(diǎn)30分書寫為08：30。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。(二)修改病歷時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時(shí)在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。第八條 病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。第五條 書寫病歷只能用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用一種顏色的墨水。第二條 病歷的類型(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。(二)按時(shí)間分：運(yùn)行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。修改病歷用紅色墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。同一頁中，如果修改超過3處或累計(jì)超過10個字應(yīng)重新書寫。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時(shí)間。第十一條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。第十二條 入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、首次病程記錄、急診病歷、病危患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑停止時(shí)間等需記錄至分鐘。第十五條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。第十八條 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。用門（急）診手冊的由患者保管，用門診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院相應(yīng)部門保管。第二十二條 急診患者的病歷，就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。門診會診情況、請示上級醫(yī)師的事項(xiàng)、上級醫(yī)師診查過程和指示意見，均由經(jīng)治醫(yī)師如實(shí)記錄在門（急）診病歷中。第二十九條 手冊封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。復(fù)診主訴可寫“病史同前”或不寫，現(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無不良反應(yīng)、有無新的癥狀出現(xiàn)等。第三十四條 初診記錄內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。第三十七條 二級甲等以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)立檔案管理部門，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一管理。第四十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門（急）診患者的檢驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門診病歷。(三)體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗(yàn)和檢查結(jié)果）。(二)上級醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)記錄查房內(nèi)容，查房醫(yī)師姓名和職稱。第四十四條 體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)粘貼單和護(hù)理記錄單同住院病歷。未設(shè)檔案管理部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急診留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。(三)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個，能導(dǎo)出第一診斷。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。(五)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。注意用詞準(zhǔn)確。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明。第五十二條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。(三)既往史書寫同首次入院記錄。第五十四條 患者入院不足24小時(shí)出院的，僅書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。第四章 病程記錄第一節(jié) 首次病程記錄第五十六條 首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。第五十九條 不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。(二)擬診討論：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進(jìn)行分析，必要時(shí)對下一步診治措施進(jìn)行討論。原則上不能空行。第六十四條 手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當(dāng)天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書寫病程記錄。第六十八條 合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應(yīng)有明確記錄。第三節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄第七十一條 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。第七十四條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。第四節(jié) 交（接）班記錄第七十五條 交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。第七十九條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時(shí)間，居中書寫“交（接）班記錄”。第八十二條 轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，上級醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科意見，同意轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項(xiàng)，醫(yī)師簽名等。第六節(jié) 階段小結(jié)第八十五條 階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時(shí)間，停止搶救時(shí)間。第八節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄第九十二條 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中。第九十六條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。第一百零一條 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。第一百零七條 書寫時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。第一百零九條 常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成；科間急會診時(shí)，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。第一百一十二條 申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當(dāng)日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。第一百一十五條 書寫時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中，記錄者簽名。第四節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄第一百一十六條 麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄，應(yīng)另頁書寫。（二）手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應(yīng)當(dāng)有記錄及簽名。第一百二十一條 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。第七節(jié) 手術(shù)安全核查記錄第一百二十三條 手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。第八節(jié)