【正文】 最值得欣賞的風(fēng)景，是自己奮斗的足跡。(十八)檢驗(yàn)的報(bào)告單按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。(十二)特殊治療記錄單(十三)特殊檢查、特殊治療審批表(十四)檢查報(bào)告單排列順序?yàn)樾碾妶D、B超、放射科報(bào)告單，內(nèi)窺鏡報(bào)告單，病理報(bào)告單等。第一百七十七條 同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)須統(tǒng)一打印病歷的紙張、字體、字號及排版格式。第九章 護(hù)理文書與病案首頁第一百七十一條 護(hù)理文書參照河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）》的通知（豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕106號）要求書寫。第二節(jié) 檢驗(yàn)單第一百六十七條 檢驗(yàn)申請單(一)患者在門診或住院期間的檢驗(yàn)申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。第一百六十四條 申請輔助檢查或出具輔助檢查報(bào)告單時(shí)要求：(一)申請單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫齊全。需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時(shí)，醫(yī)囑后標(biāo)注括號；陽性結(jié)果用紅筆書寫“＋”，陰性結(jié)果用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫 “－”，由執(zhí)行護(hù)士將結(jié)果添入括號內(nèi)。(七)成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。第一百五十八條 注意事項(xiàng)：(一)每行內(nèi)容左頂格書寫；單項(xiàng)醫(yī)囑一行寫不完時(shí)，應(yīng)另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。第一百五十五條 取消長期醫(yī)囑時(shí)，直接書寫與起始日期、時(shí)間相同的取消日期、時(shí)間并簽名。（三）用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。第一百四十六條 患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時(shí)，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽名證明。第四節(jié) 特殊檢查、特殊治療同意書第一百四十二條 特殊檢查、特殊治療同意書指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。第一百三十七條 記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第一百三十五條 書寫時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。應(yīng)另頁書寫。第一百二十六條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第一百二十二條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第一百一十七條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。（一）所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。科間會(huì)診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術(shù)記錄。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘。第八十六條 階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容，最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。其他部分同“日常病程記錄”。第六十九條 出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院記錄。第二節(jié) 日常病程記錄第六十二條 日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。第六十條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。應(yīng)分類、按檢查時(shí)間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號。體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨(dú)一行書寫。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。入院情況分為一般、急診、危重。第四十七條 三級醫(yī)院留住觀察時(shí)間不超過48小時(shí)，二級醫(yī)院不超過72小時(shí)。(三)留住觀察期間，患者病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。第四節(jié) 急診留觀病歷第四十一條 急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗(yàn)粘貼單和護(hù)理記錄單。第三十五條 復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。第三十條 患者的初診記錄或復(fù)診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即刻完成。第二十三條 門（急）診手冊或門診病歷中，對疾病的判斷書寫為“初步印象”；急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”。患者無法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的，由患者的關(guān)系人簽署同意書。第十三條 病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號等）；每一相同內(nèi)容從起始頁頁腳開始，居中標(biāo)注頁碼，如長期醫(yī)囑第…… 頁，入院記錄第…… 頁等。第十條 病歷中所有簽名之處應(yīng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，簽名應(yīng)當(dāng)能夠辨識；各級醫(yī)務(wù)人員不得模仿或替代他人簽名。第六條 病歷中除門（急）診手冊、檢查或檢驗(yàn)部分外，所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張。. . . .河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第七條 書寫病歷應(yīng)使用中文和通用的外文縮寫；疾病及手術(shù)名稱依照國際疾病分類書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第十四條 各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在收到報(bào)告單后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。第十九條 本文中上級醫(yī)務(wù)人員是指主治和主治以上職稱的醫(yī)務(wù)人員。第二十四條 暫時(shí)不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為“某某原因待查”。(一)初診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步印象及處理意見和醫(yī)師簽名。復(fù)診患者的主訴、現(xiàn)病史寫法同門（急）診手冊。第四十二條 入觀察室記錄書寫內(nèi)容：(一)一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號、工作單位、住址、聯(lián)系電話、入觀察室時(shí)間、觀察床位號、急診留住觀察病歷號等。(四)病危、病重，或特殊診療時(shí)，需患者或家屬簽署知情同意書等醫(yī)學(xué)文書。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第一節(jié) 住院病歷內(nèi)容第四十八條 住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁等。入院時(shí)間與病史采集時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。(六)個(gè)人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書寫：個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無”。(一)主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個(gè)。第五十五條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，僅書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。第七十條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。(一)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)、認(rèn)真記錄上級醫(yī)師查房時(shí)的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。第五節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄第八十條 轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)上級醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第九十一條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄搶救日期和時(shí)間，居中書寫“搶救記錄”。第九節(jié) 術(shù)前小結(jié)第九十七條 術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。第一百零二條 手術(shù)切除組織時(shí)，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。(二)一、二、三級醫(yī)師，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。第一百一十條 申請會(huì)診記錄應(yīng)簡要介紹患者病情及診療情況，申請會(huì)診理由和目地，申請會(huì)診醫(yī)師職稱與簽名。（二）參加手術(shù)者、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。第五節(jié) 麻醉記錄第一百一十八條 麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄，