病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度-免費(fèi)閱讀
【正文】 ≤,每份扣100元。出院病歷超過7個(gè)工作日未上交,扣所在科室500元。四、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法(一)歸檔病歷及運(yùn)行病歷(住院時(shí)間7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷)住院病歷及運(yùn)行病歷(住院時(shí)間7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷)按《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:≥98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200元,≥96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元,入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。3).三級(jí)質(zhì)控:由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)牽頭,醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會(huì)成員。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年,必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控(要求:內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間7天,外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù),非本人書寫的病歷),并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。:1).一級(jí)質(zhì)控:為科級(jí)質(zhì)控,本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí),加大自控力度。1)嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委關(guān)于《電子病歷基本規(guī)范》的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。,并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理?？浦魅卧谶M(jìn)行每周一次的查房過程中,將病歷質(zhì)量作為查房?jī)?nèi)容。,患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號(hào)存檔。(十一)特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時(shí)間順序自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。(八)護(hù)理文書:護(hù)理記錄有門(急)診病歷續(xù)頁(yè)書寫,在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”,只記錄客觀內(nèi)容,觀察護(hù)士簽名。要詳細(xì)記述處理意見,所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí),應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄,且注明時(shí)間并簽名。如入院后已書寫了住院病歷,不必書寫此記錄,但需書寫出院記錄?，F(xiàn)病史包括:起病情況:如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。(18)臨時(shí)醫(yī)囑單。(10)術(shù)前討論記錄單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書。對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者,記錄至少每天一次。包括本科、大學(xué)?？?、中專等在讀生。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來(lái)的字跡,而使原字跡不能辨認(rèn)。經(jīng)治醫(yī)師:指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并注冊(cè)登記,在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的,對(duì)特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師。對(duì)于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),在患者本人簽字的同時(shí),可要求其近親屬或法寶代理人簽字。(7)麻醉同意書。(15)會(huì)診單。本格式可作為通用格式,特殊?？瓶筛鶕?jù)具體情況予以調(diào)整,如外科、婦科等可根據(jù)其?？铺攸c(diǎn)另加?？企w檢情況。凡欄目中有“口”的,在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫相應(yīng)的代碼,如選擇“無(wú)”或“正?！?則其后橫線處不需描述,如選擇“有”或“異?！钡?則在橫線處予以相應(yīng)的描述。門(急)診病歷的管理:其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管,復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供,部分門診病人資料(如X片、病理片等)保存在醫(yī)院的不得少于15年。(四)初步診斷意見:主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的診斷。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須由上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。在知情同意書下方的記錄“已與患者談話,并征得同意”或者“已與患者談話,拒絕行xx檢查(或治療)”,要求患者或代理人簽名,然后書寫處理意見。、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)、血?dú)夥治鲆约靶碾妶D、X線檢查、CT檢查等,應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說明。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。一般情況,質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次,并計(jì)算甲級(jí)病案率,并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知
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