【正文】 所有檢查資料和報告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存?；挤骄芙^簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。在實施保護(hù)性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人?；颊呷朐簳r間大于一周未確診時，應(yīng)組織全科討論。（12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應(yīng)書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：（一）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。（八）、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。三、應(yīng)將領(lǐng)發(fā)時間、數(shù)量、證件編號等逐一登記，領(lǐng)發(fā)人均應(yīng)簽名，做到手續(xù)清楚。院內(nèi)輪流講課實行院內(nèi)全員講課，每月12次，并給予授課者每次元補(bǔ)助，無故曠課者元處罰。職工在職繼續(xù)教育制度為了提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，培養(yǎng)和造就人才，形成良好的人才梯隊，對在職教育作如下規(guī)定：參加上級學(xué)術(shù)活動短期學(xué)術(shù)活動，參與者必須發(fā)表市級以上論文，經(jīng)業(yè)務(wù)院長同意報院長審批。醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。定期清理陰溝，清除污泥濁水，保持下水道暢通且經(jīng)常對廁所、水溝灑藥物。賠 償 制 度因工作失職、不負(fù)責(zé)任、違反操作規(guī)程，致使醫(yī)院財產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評教育、處分或酌情賠償。工作人員要廉潔行醫(yī)，不接受病陪人禮物禮品，不開“人情方”、“人情假”、“人情診斷證明”。勞 動 紀(jì) 律全院所有工作人員，必須服從領(lǐng)導(dǎo)安排，不得無理取鬧和挑剔工作。內(nèi)容審核由院委會集體進(jìn)行，較大項目擴(kuò)大主要技術(shù)骨干，重大項目報衛(wèi)生局審批。二、新招聘的工作人員，必須具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格和一定的實際工作能力。門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。嚴(yán)格敷衍塞責(zé)、推諉扯皮、置之不理的現(xiàn)象發(fā)生。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。會 議 制 度院周會：由院長主持，副院長、各科負(fù)責(zé)人及其他二層骨干參加。五、值班者必須在交班膽完成各項記錄及本班各項工作，處理好用過的物品。護(hù)士長在正常情況下不值晚夜班。四、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，交付押金50元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。病案借閱（1）本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。病案編目（1）編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編碼。住院病案原則上要永久保存。做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。凡做尸解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間和病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立第四篇：病歷書寫制度病歷書寫制度病歷一律用藍(lán)墨或黑色鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要準(zhǔn)確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)力加填時間。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫。五、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治 療內(nèi)容。⑿各種檢查回報單位應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷 證明書亦應(yīng)附于病歷上。病程 記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出 同意或修改意見并簽字。⑵書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后 24 小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。第一篇：病歷書寫制度病歷書寫制度一、病歷書寫應(yīng)用鋼筆（藍(lán)黑墨水），按規(guī)定內(nèi)容及格式由具備 職業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師記錄，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，力求通順、簡練、準(zhǔn)確、完整、字跡清楚、整潔、避免涂改，不得顛倒、剪貼、粘、刮、涂，標(biāo)點符號運(yùn)用要準(zhǔn)確。⑶住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。⑻科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。⒀出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。第二篇：病歷書寫制度病歷書寫制度(一)、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)寫明“初診”字樣。,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初診意見在病歷上填寫清楚。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師寫記錄并簽字。病歷書寫醫(yī)師簽全名。危重、急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內(nèi)容。1每一項記錄前必須有日期、時間。三、工作程序日常管理（1）凡出院病案，應(yīng)于患者出院后三天內(nèi)全部收回到病案室。（5）病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。（2）認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。必須借出時，應(yīng)填寫借閱申請單；經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，但一次不得超過10份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。病歷質(zhì)量控制（1）病案室收回的病案必須于次日送質(zhì)控室，存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。值班交接班制度醫(yī)師部分一、各科在非辦公時間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)用好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。滿45歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。如遇特殊情況未完成工作，必須詳細(xì)向下一班交待，并與接班者共同做好工作方可離開。每周一次，傳達(dá)上級指示，匯報研究及交流醫(yī)療、管理等工作情況，小結(jié)上周工作，研究和安排本周工作。首問負(fù)責(zé)制度為進(jìn)一步加強(qiáng)職工的作風(fēng)建設(shè)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)水平，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理活動的實際制定本制度。對制度不落實、病人意見大的，甚至引發(fā)醫(yī)療服務(wù)糾紛的，每人次罰款50元。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。三、對于新招聘不具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格的人員，必須經(jīng)過醫(yī)院所需專業(yè)的脫產(chǎn)崗疥專業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)的專業(yè)文憑和資格方可上崗。內(nèi)部審核的主要任務(wù)是：根據(jù)國有的財政法規(guī)和財經(jīng)政策及醫(yī)院各項規(guī)章的制度，對醫(yī)院經(jīng)營活動、財務(wù)收支、團(tuán)產(chǎn)、物