【正文】 所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存?；挤骄芙^簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱(chēng)及其理由。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見(jiàn)為準(zhǔn)。在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢(xún)患者委托代理人意見(jiàn)后，決定是否告之患者本人?；颊呷朐簳r(shí)間大于一周未確診時(shí)，應(yīng)組織全科討論。（12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無(wú)輸血反應(yīng)。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開(kāi)等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格式記錄書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見(jiàn)等。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時(shí)間超過(guò)8小時(shí)的應(yīng)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完。三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：（一）急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）、病歷一律用中文填寫(xiě)，力求通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。（八）、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（四）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。三、應(yīng)將領(lǐng)發(fā)時(shí)間、數(shù)量、證件編號(hào)等逐一登記，領(lǐng)發(fā)人均應(yīng)簽名，做到手續(xù)清楚。院內(nèi)輪流講課實(shí)行院內(nèi)全員講課，每月12次，并給予授課者每次元補(bǔ)助，無(wú)故曠課者元處罰。職工在職繼續(xù)教育制度為了提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，培養(yǎng)和造就人才，形成良好的人才梯隊(duì)，對(duì)在職教育作如下規(guī)定：參加上級(jí)學(xué)術(shù)活動(dòng)短期學(xué)術(shù)活動(dòng)，參與者必須發(fā)表市級(jí)以上論文，經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意報(bào)院長(zhǎng)審批。醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。定期清理陰溝，清除污泥濁水，保持下水道暢通且經(jīng)常對(duì)廁所、水溝灑藥物。賠 償 制 度因工作失職、不負(fù)責(zé)任、違反操作規(guī)程，致使醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評(píng)教育、處分或酌情賠償。工作人員要廉潔行醫(yī)，不接受病陪人禮物禮品，不開(kāi)“人情方”、“人情假”、“人情診斷證明”。勞 動(dòng) 紀(jì) 律全院所有工作人員，必須服從領(lǐng)導(dǎo)安排，不得無(wú)理取鬧和挑剔工作。內(nèi)容審核由院委會(huì)集體進(jìn)行，較大項(xiàng)目擴(kuò)大主要技術(shù)骨干，重大項(xiàng)目報(bào)衛(wèi)生局審批。二、新招聘的工作人員，必須具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格和一定的實(shí)際工作能力。門(mén)診和住院病員應(yīng)有完整的病案。嚴(yán)格敷衍塞責(zé)、推諉扯皮、置之不理的現(xiàn)象發(fā)生。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開(kāi)，進(jìn)行交接班，聽(tīng)取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問(wèn)題，布置當(dāng)日工作。會(huì) 議 制 度院周會(huì)：由院長(zhǎng)主持，副院長(zhǎng)、各科負(fù)責(zé)人及其他二層骨干參加。五、值班者必須在交班膽完成各項(xiàng)記錄及本班各項(xiàng)工作，處理好用過(guò)的物品。護(hù)士長(zhǎng)在正常情況下不值晚夜班。四、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門(mén)公函，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，交付押金50元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。病案借閱（1）本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。病案編目（1）編目人員根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱(chēng)，寫(xiě)上相應(yīng)的ICD編碼。住院病案原則上要永久保存。做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。凡做尸解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間和病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)制度病歷書(shū)寫(xiě)制度病歷一律用藍(lán)墨或黑色鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚端正，內(nèi)容要準(zhǔn)確完整，文字簡(jiǎn)練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫(xiě)病歷。每次診察，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)力加填時(shí)間。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),主治醫(yī)師審查簽字。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。五、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治 療內(nèi)容。⑿各種檢查回報(bào)單位應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷 證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。病程 記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出 同意或修改意見(jiàn)并簽字。⑵書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。第一篇：病歷書(shū)寫(xiě)制度病歷書(shū)寫(xiě)制度一、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)用鋼筆（藍(lán)黑墨水），按規(guī)定內(nèi)容及格式由具備 職業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師記錄，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，力求通順、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、完整、字跡清楚、整潔、避免涂改，不得顛倒、剪貼、粘、刮、涂，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)運(yùn)用要準(zhǔn)確。⑶住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。⑻科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。⒀出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。第二篇：病歷書(shū)寫(xiě)制度病歷書(shū)寫(xiě)制度(一)、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě),力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷,并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄(入院志)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),主治醫(yī)師審查簽字。請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初診意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師寫(xiě)記錄并簽字。病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽全名。危重、急癥患者要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，普通患者要求在8小時(shí)內(nèi)容。1每一項(xiàng)記錄前必須有日期、時(shí)間。三、工作程序日常管理（1）凡出院病案，應(yīng)于患者出院后三天內(nèi)全部收回到病案室。（5）病案員裝訂病案并填寫(xiě)封面；按病案編碼原則編號(hào)上架。（2）認(rèn)真填寫(xiě)診斷及手術(shù)名稱(chēng)索引卡，力求準(zhǔn)確。必須借出時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)單；經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，但一次不得超過(guò)10份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過(guò)一個(gè)月。病歷質(zhì)量控制（1）病案室收回的病案必須于次日送質(zhì)控室，存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。值班交接班制度醫(yī)師部分一、各科在非辦公時(shí)間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿，對(duì)危重病員應(yīng)用好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。滿(mǎn)45歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。如遇特殊情況未完成工作，必須詳細(xì)向下一班交待，并與接班者共同做好工作方可離開(kāi)。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理等工作情況，小結(jié)上周工作，研究和安排本周工作。首問(wèn)負(fù)責(zé)制度為進(jìn)一步加強(qiáng)職工的作風(fēng)建設(shè)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)水平，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理活動(dòng)的實(shí)際制定本制度。對(duì)制度不落實(shí)、病人意見(jiàn)大的，甚至引發(fā)醫(yī)療服務(wù)糾紛的，每人次罰款50元。病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫(xiě)，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁(yè)各欄是否完整，同時(shí)要填好分類(lèi)卡片，依序整理，裝訂成冊(cè)，并按號(hào)排列后上架存檔。三、對(duì)于新招聘不具備相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格的人員，必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院所需專(zhuān)業(yè)的脫產(chǎn)崗疥專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)文憑和資格方可上崗。內(nèi)部審核的主要任務(wù)是：根據(jù)國(guó)有的財(cái)政法規(guī)和財(cái)經(jīng)政策及醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章的制度，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)、財(cái)務(wù)收支、團(tuán)產(chǎn)、物