【正文】 。進修醫(yī)師、見習醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。影像學和病理學報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。檢驗報告單除有報告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。報告項目應(yīng)與送檢或申請檢查項目一致。各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準確。不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。（五）醫(yī)患合同書寫要求：特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應(yīng)當由其法定代理人簽字。病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫?；颊咚劳龊?，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。其決定意見應(yīng)當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進行首次查房。（13）患者出院當日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況。（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。術(shù)前一定要有告知同意書。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄。日常病程記錄內(nèi)容包括：（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。日常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。（二）病程記錄書寫要求：首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時完成接收記錄。醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。四、住院病歷書寫要求：（一）書寫時間和審閱要求：新入院患者由見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）。（四）搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。（八）、病歷中詳細記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。（六）、復(fù)診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查； ⑷有處置、復(fù)診時間； ⑸有醫(yī)師簽名。（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。（二）、病歷應(yīng)使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。（九）、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。（三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語。（二）病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。如因出生醫(yī)學證明管理不善而導致嚴重后果，將根據(jù)情節(jié)輕重，追究其單位法人及當事人的行政或刑事責任。四、領(lǐng)證、打證、使用專用章三項工作，不得集中在一個科室或個人。二、報廢的出生醫(yī)學證明，不能自行銷毀，應(yīng)定期交回發(fā)證單位，做到證、孩相符。根據(jù)不同的季節(jié)，不同的節(jié)日下村進行議診健教衛(wèi)生宣傳活動，提高衛(wèi)生院在老百姓認同感。病房每月列換一期衛(wèi)生板報，并留底備查。健康教育與衛(wèi)生宣傳健康工作要做到年有計劃、季有安排、每月有各種宣傳、有總結(jié)。學習費用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。進修費用學習費用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。專業(yè)進修實行各科人員輪流進修制度，每由醫(yī)院統(tǒng)一計劃，確定科目，并由醫(yī)院與接收單位聯(lián)系。根據(jù)需要，醫(yī)院可選派人員重要學術(shù)活動，凡外出參加學術(shù)活動，回院后必須進行院內(nèi)講課。統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)院長審閱后，報縣衛(wèi)生局。醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)羊后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢品、廢渣）進行無害化處理。認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。室內(nèi)各種物品存放有序，擺設(shè)整齊，宣傳美化設(shè)施規(guī)范化，做到墻上無污跡無亂張貼，無蜘蛛網(wǎng)，地面無垃圾，無污水污物，無痰跡，門窗桌椅無灰塵；所有工作人員必須指定地點倒垃圾，且生活垃圾與醫(yī)用垃圾分工；院內(nèi)雜物堆放整齊有序，樓房住房要講究衛(wèi)生，嚴格向樓下扔果皮紙屑，影響公共衛(wèi)生；院內(nèi)嚴格養(yǎng)豬、養(yǎng)狗、養(yǎng)公雞、母雞必須籠養(yǎng)，不許敞放家禽；綜合整治環(huán)境，以凈化為重點，抓凈化帶綠化促美化，實現(xiàn)院內(nèi)文明衛(wèi)生達標；切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。使醫(yī)院成為當?shù)亍俺暮?、講衛(wèi)生”的模范單位。在綠化帶和建筑物周圍每五十米設(shè)立一個永久性毒餌滅鼠站。宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風尚。衛(wèi)生工作制度把愛國衛(wèi)生運動列入衛(wèi)生院工作的議事日程。凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。1調(diào)整或提高某些項目收費標準時；1職工請、休假時；1增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程時；1其他未盡事宜需請示報告時。凡重大