【正文】 謝謝！。通過學習，我科意識到只有端正了學習態(tài)度，認真研究病歷書寫的方法，才能有助于建立起完善的診療思維體系。同時也是我們醫(yī)護人員的保護法律文件。但現(xiàn)階段，患者對各種告知書存在許多不滿，感覺像簽“生死狀”。能如實反映病情變化，不能記成流水帳，通過學習使我科病程記錄書寫有了進一步提高。病程記錄是我院醫(yī)生書寫錯誤的重災區(qū)，大多數(shù)醫(yī)生都復制粘（zhan）貼，也不進行修改，我科也不例外，病程記錄主要記錄患者在住院期間的病情發(fā)展變化和診治經(jīng)過，記錄要及時，內容確切、詳盡，要求重點突出，避免繁瑣。我科強調了鑒別診斷書寫應該結合患者癥狀、體征進行分析，與現(xiàn)病史、病例特點遙相呼應，應該利用現(xiàn)病史和病例特點中的陽性癥狀和體征，并結合相關的輔助檢查進行具體分析鑒別，而不是簡單描述。查體記錄是我們書寫病歷時重要環(huán)節(jié)，不進行認真仔細入院查體，進行簡單的重復抄寫是大多數(shù)醫(yī)生存在的通病?，F(xiàn)病史中我們常犯的錯誤是對發(fā)病情況的描述不全面，癥狀特點及發(fā)生變化情況遺漏，發(fā)病以來的一般情況歸納混亂。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。如病人自述吃東西發(fā)噎，主訴選用“咽下梗阻感或進行性吞咽困難”。依據(jù)主訴描寫的癥狀體癥，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫(yī)生要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。總之，寫好病歷是一名實習醫(yī)生乃至每一位醫(yī)生必須掌握的基本功，要想寫好病歷，并非一蹴而就的事，只有通過反復不斷的練習，不斷地總結才能寫好，因此，同學們應該下一番苦功，把病歷寫好。如果一份病歷中沒有鑒別診斷的內容，其質量是不可能很高的。㈣、檢查鑒別診斷是否充分。㈢、檢查診斷依據(jù)充足。㈡、檢查每一項目內的具體內容是否充實。實習醫(yī)生書寫的病歷簽名，分為兩部分，即教員或住院醫(yī)生簽名和實習醫(yī)生簽名，中間用“/”分開。㈦、摘要摘要又稱為小結，類似于一篇文章的中心思想，它要求用100～300字簡單扼要地綜合歸納病史的要點、陽性體征、重要的陰性體征及有關的實驗室檢查和特殊檢查結果。一般來說，血、尿、糞三大常規(guī)應在入院24小時內完成，如果的確沒有實驗室檢查結果，則應寫明“暫缺”。也就是說，體格檢查檢查的內容，無論是大的項目還是具體的內容，都不能缺少，而且要按規(guī)定的順序進行描寫；第二，要注意充分體現(xiàn)鑒別診斷，也就是說，有關疾病鑒別的陰性體征不要忘記，應該將其寫入相應的位置；第三，陽性體征應詳細、準確的描寫，而且是越詳細越好，這是因為，這些陽性體征對于觀察病情的演變、治療效果、以及對預后的判斷，都有十分重要的意義；第四，?？魄闆r要體現(xiàn)?？频奶攸c。而在這些項目中，還包括一些具體內容，這些內容在有關體格檢查的方法一章中已經(jīng)描述，這里不再重復。一般來說，對于這個困難，只要翻翻《診斷學》，絕大部分問題都可以得到解決，在此，不再多說。㈤、體格檢查和現(xiàn)病史一樣，體格檢查部分也十分重要，但書寫起來卻相對容易，這是因為，體格檢查的內容相對固定，只需將查體的結果寫入相應的位置。關于這三部分的內容，一般來說書寫上不存在什么問題，關鍵是不要遺漏項目，需要注意的問題主要有：①對于既往曾患疾病可以從簡描述：通常的格式為：??時間，因??癥狀或體征，診斷“??”病，如何治療，以及治療結果。㈣、過去史、個人史、家族史 過去史的內容包括：①既往一般健康狀況；②傳染病史及其接觸史③預防接種史；外傷手術史；④藥物過敏史及長期服藥史；⑤系統(tǒng)回顧個人史的內容包括：①出生地、遷居地及居住時間；②生活飲食習慣；③職業(yè)、勞動環(huán)境及條件，有無毒物及放射線接觸史；④女性應記錄月經(jīng)史，已婚者要記錄婚姻生育史。第五，要充分體現(xiàn)鑒別診斷，前面的章節(jié)提到在問診的過程中應始終體現(xiàn)“鑒別診斷”這一內容，在病歷書寫時也應該將這一內容充分體現(xiàn)，從某種意義上來說，所謂體現(xiàn)鑒別診斷，就是要注意描述與現(xiàn)癥有鑒別意義的陰性病史。同學們感到病史難寫的原因之一，就是面對眾多的癥狀或復雜的病情，不知道到底應該先寫什么，后寫什么，解決這一問題的最好方法就是，以時間順序為主線來寫疾病的發(fā)生、發(fā)展及診治經(jīng)過，而關于飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫，這樣，先寫什么，后寫什么就很清楚了，而且寫出來的病史顯得層次清楚，容易閱讀。有了這些，寫出來的病歷才能突出重點，寫什么象什么，而且能夠較好地體現(xiàn)診斷和鑒別診斷。因此要想寫好病史，就應該把握住要寫的病史的特點。第三，總結出要寫的疾病或病人病史的特點。具體而言，現(xiàn)病史的內容主要包括：①起病的日期及形式，可能的病因或誘因；②主要癥狀的系統(tǒng)描述，包括癥狀發(fā)生的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解方式或加重因素等；③病情的發(fā)展及演變；④診療經(jīng)過與效果；⑤與現(xiàn)癥有關的病史及有意義的陰性病史；⑥飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等。其次，要明確和熟悉現(xiàn)病史應該寫那些內容。這些原因都可導致同學們感到現(xiàn)病史的難寫。㈢、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病歷中最重要而且是同學們感到最難寫的部分，也是病歷書寫中出問題最多的部分。因此，主訴應該突出特點，讓人看后能夠導致診斷，如“轉移性右下腹痛1天”，讓人看后很容易想到“急性闌尾炎”的診斷。另外還要注意病歷眉篇上的項目及頁底頁碼的填寫。這些內容中，對于同學們來說，并不陌生，大部分同學甚至能夠倒背如流，但這不等于了解了病歷書寫的內容，就能夠寫好病歷，要想寫好病歷，還必須了解和掌握一些病歷書寫的有關技巧。由于入院病歷是所有病歷文書的基礎，其內容相對較重要，而且書寫較復雜，因此，這里我們所說的病歷的內容指的是入院病歷的內容。這是因為，寫病歷就是為了給人看的，如果別人看不懂，那病歷的也就失去了其意義和價值。另外統(tǒng)一的格式有利于信息的進一步處理，這一點在當今“知識爆炸”的年代里其意義就顯得尤其重大。第三，必須符合統(tǒng)一的格式。事實上，關于病歷書寫的內容，是前人通過長期實踐，才得出的經(jīng)驗總結，可以說，病歷的每一項內容都是必不可少的，如果去掉其中任何一項，就會導致其整體性遭到破壞，因此，同學們應該深刻地認識到這一點 其次，必須按時按質完成病歷的書寫。所謂真實性，就是要求病歷的記載必須反映真實的病情，病歷如果離開了真實性，即使寫得再好，也毫無價值；系統(tǒng)性指疾病的發(fā)生必然會引起機體一系列的改變，必然會出現(xiàn)相應的臨床癥狀、體征，這就要求描述主要癥狀時，按正規(guī)要求收集并注意描述有意義的陰性癥狀和體征；病歷的完整性，體現(xiàn)在病歷的項目的完整，以及各項資料的完整等方面。由此看來，病歷無論是對醫(yī)院、病人還是對醫(yī)生都有重要的意義和價值，因此，作為實習同學，在實習的一開始就要下決心、花功夫，寫好病歷。對于醫(yī)生本人來說，病歷書寫是鍛煉和培養(yǎng)思維能力和診治能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路，對于臨床醫(yī)生來說，進行經(jīng)驗總結以及臨床科研，更是離不開病歷。因此，作為一名醫(yī)生，包括實習醫(yī)生，都應該寫好病歷，不斷地為醫(yī)院的這一寶貴財富添磚加瓦。對于醫(yī)院來說，病歷是醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護質量的客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料，擁有一大批高質量病歷組成的病案庫和相應的檢索系統(tǒng)是醫(yī)院的重要優(yōu)勢，也是醫(yī)院最寶貴的財富之一。病歷的臨床價值及意義可以從以下幾方面來描述，從醫(yī)學的角度上看，病歷不僅是人類認識疾病、研究疾病的重要原始資料，甚至是研究人類歷史、社會發(fā)展史及醫(yī)學發(fā)展史的重要資料。住院期間病案排列：出院后病案排列：體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)住院病歷(順序