【正文】 )入院記錄(順序)入院記錄(順序)住院病歷(順序)病程記錄(順序)病程記錄(順序)會(huì)診記錄(逆序)會(huì)診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單化驗(yàn)粘貼單化驗(yàn)粘貼單(逆序)X線檢查記錄特殊檢查單X出院記錄單住院病案首頁(yè)(封面)門診病歷護(hù)理病歷(順序)護(hù)理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)、病歷書(shū)寫(xiě)病歷是最重要的醫(yī)療文書(shū)，也是臨床醫(yī)生寫(xiě)得最多的醫(yī)療文書(shū)，對(duì)于實(shí)習(xí)同學(xué)來(lái)說(shuō)，學(xué)會(huì)書(shū)寫(xiě)完整、準(zhǔn)確的病歷既是實(shí)習(xí)大綱的要求實(shí)習(xí)醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)基本功，也是一名臨床醫(yī)生學(xué)會(huì)臨床思維和診病技術(shù)的必由之路，在臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)內(nèi)容中，花時(shí)間最多、挨批評(píng)最多的要數(shù)病歷書(shū)寫(xiě)了這一內(nèi)容了，因此有必要談?wù)勱P(guān)于病歷的書(shū)寫(xiě)方法。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，組長(zhǎng)審查簽字。決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長(zhǎng)審查簽字。交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會(huì)診意見(jiàn)及對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。再次入院病歷和記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫(xiě)。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。急癥、危重患者可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。對(duì)新入院患者必須書(shū)寫(xiě)住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)院病歷摘要。根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)“同前”。初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級(jí)醫(yī)院的病理報(bào)告、診斷證明及相關(guān)資料。病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。藥物名稱應(yīng)用中文；診斷應(yīng)按照疾病名稱填寫(xiě)。各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。要求字體端正清楚，不可用草書(shū)及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補(bǔ)。10．各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)充實(shí)完整，文詞簡(jiǎn)潔確切，通俗易懂。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。入院記錄、入院病歷及病程記錄應(yīng)分別編排頁(yè)碼。修改甚多者應(yīng)予謄清。實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫(xiě)各項(xiàng)病案記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。醫(yī)師書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)病案記錄告一段落時(shí)，應(yīng)簽署本人姓名，簽名應(yīng)清晰易辨。患者的急診、搶救、手術(shù)等記錄，應(yīng)記明時(shí)刻。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，疾病名稱及個(gè)別名詞如尚無(wú)妥善譯名者，可用原文或拉丁文。大批收容時(shí)，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時(shí)間5．除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫(xiě)轉(zhuǎn)入。在列述診斷中，也應(yīng)將當(dāng)前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果外，對(duì)于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過(guò)也應(yīng)注意記錄。對(duì)與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過(guò)。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄，不得用診斷名詞。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過(guò)綜合分析、加工整理后書(shū)寫(xiě)。入院病歷不可代替入院記錄。1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。一時(shí)既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核?”第二篇：病歷書(shū)寫(xiě)病案書(shū)寫(xiě)病案系病歷及其它醫(yī)療護(hù)理文件的總稱。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。病歷摘要簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽(yáng)性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過(guò)300字為宜。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。神經(jīng)反射：生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。脊柱：活動(dòng)度，有無(wú)畸形(側(cè)凸、前凸、后凸)、壓痛和叩擊痛等。女性：檢查時(shí)必須有女醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，必要時(shí)請(qǐng)婦科醫(yī)生檢查。外生殖器：根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查。有無(wú)腫塊、裂隙、創(chuàng)面。聽(tīng)診 腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音)，有無(wú)振水音和血管雜音等。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動(dòng)度，有無(wú)壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時(shí)以二線測(cè)量法表示。肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛和搏動(dòng)等。視診 形狀(對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運(yùn)動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)波，有無(wú)皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。周圍血管征：有無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。強(qiáng)度的比較，有無(wú)心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用6級(jí)分法，如描述3級(jí)收縮期雜音，應(yīng)寫(xiě)作“3／6級(jí)收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。觸診 心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置，有無(wú)震顫(部位、時(shí)期)和心包摩擦感。聽(tīng)診 呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位)，有無(wú)干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)(增強(qiáng)、減弱、消失)等。觸診 呼吸活動(dòng)度、語(yǔ)顫(兩側(cè)對(duì)比)，有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。胸部：胸廓(對(duì)稱、畸形，有無(wú)局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無(wú)紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫等?？谇唬簹馕?，有無(wú)張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著