病歷書寫規(guī)范試題-文庫(kù)吧資料
2024-10-05 08:15本頁(yè)面
【正文】 救措施時(shí)作的記錄。由 醫(yī)師書寫？（）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。具體采用何種形式依告知的具體情況而定。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（），醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（），應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（）、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。（）、字體、字號(hào)及排版格式。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。()。二、是非題1.《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》適用于依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后＿＿小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后＿＿小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少＿＿天記錄一次病程記錄。，每天至少＿＿次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后＿＿小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后＿＿小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后＿＿小時(shí)內(nèi)完成。，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其＿＿＿＿＿＿＿＿簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿＿。病歷歸檔以后形成＿＿＿＿。7.《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的＿＿＿＿、＿＿＿＿措施。、＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿進(jìn)行的考核。，進(jìn)行醫(yī)學(xué)＿＿＿、疾病＿＿＿、醫(yī)學(xué)＿＿＿、出具相應(yīng)的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案；在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。五、問(wèn)答題：（共25分）一、現(xiàn)病史的定義和主要內(nèi)容包括哪些？（12分）二、病歷書寫基本規(guī)范中對(duì)書寫的及時(shí)性有哪些具體規(guī)定？（13分）第二篇：關(guān)于病歷書寫規(guī)范試題關(guān)于《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)師定期考核管理辦法》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》一、填空題，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試：（一）具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用
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