病歷書寫規(guī)范考試試題-文庫吧資料
2024-11-04 12:22本頁面
【正文】 原則：。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 簽名。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 小時內(nèi)歸入病歷。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄： 小時內(nèi)完成。③、首次病程記錄： 小時內(nèi)。各種病歷資料完成的時限：①、門（急）診病歷：。②、增加了“擬診討論”名詞。有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。③、本科疾病在前，他科疾病在后。疾病診斷的書寫順序？①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。新規(guī)范細(xì)化了入院記錄中的，的具體書寫內(nèi)容。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、解剖診斷、功能診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 手術(shù)者簽名。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 24 小時內(nèi)歸入病歷。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：入院48 小時內(nèi)完成。③、首次病程記錄：入院8 小時內(nèi)。各種病歷資料完成的時限①、門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。病歷書寫的基本原則：。既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、預(yù)防接種史、輸血史、食物或 等。⑧、病案首頁：小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：內(nèi)完成。④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求： 小時內(nèi)完成。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后小時內(nèi)。二、簡答題（共70分）醫(yī)療知情同意書的概念（15分）入院記錄的書寫要求（15分）門急診病歷書寫的基本原則與要求（20分）住院病歷日常病程記錄內(nèi)容（20分）第二篇：病歷書寫基本規(guī)范考試試題病歷書寫基本規(guī)范考核試題姓名： 科室： 得分：一、填空題：醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須（），并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。1CT、MRI、腫瘤標(biāo)志物檢查申請時，病程記錄要說明為什么做該檢查，并且檢查結(jié)果需要進(jìn)行（）。特殊、重大、新手術(shù)必須由科室申請并報（）審批；請院外專家會診或手術(shù)必須由科室申請并報（）審批。死亡記錄需另頁用（）色墨水筆書寫，并在橫行居中位置標(biāo)明“死亡記錄”。手術(shù)安全核查記錄由（）、（）和（）三方共同在患者麻醉實施前、手術(shù)開始前和離室前進(jìn)行核對、確認(rèn)并簽字。出院記錄在患者出院后（）小時內(nèi)完成；死亡記錄在患者死亡后（）小
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