【正文】 ，每天至少＿＿次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿＿。，進(jìn)行醫(yī)學(xué)＿＿＿、疾病＿＿＿、醫(yī)學(xué)＿＿＿、出具相應(yīng)的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案；在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。（）長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。第一篇：病歷書寫規(guī)范試題2014年9月全院病歷書寫培訓(xùn)考核試題姓名：科室：得分：一、單選題：（每題2分，共20分）主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（） E..文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（） 病歷書寫不正確的是（）A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B、轉(zhuǎn)入記錄有接受科室醫(yī)師書寫 C、轉(zhuǎn)出記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 D、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）、手術(shù)名稱 、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（） 、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 ，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（） 死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（） 患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（） 患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（） 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成 B 二、多選題：（每題3分，共15分）既往史包括下列哪幾項(xiàng)（） E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（） 現(xiàn)病史內(nèi)容包括（） 、年齡、職業(yè)住院志的書寫形式包括（） 死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（） 三、判斷題：（每題2分，共20分）醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明?？梢栽卺t(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)＿＿＿、執(zhí)業(yè)＿＿＿、執(zhí)業(yè)＿＿＿執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于＿＿年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于＿＿年。，應(yīng)當(dāng)在患者入院＿＿小時(shí)內(nèi)完成。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。()、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。疑難病例討論記錄是指由（）以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。（）A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時(shí)內(nèi)完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48藥物醫(yī)囑的順序。（）A、12小時(shí) B、24小時(shí) C、36小時(shí) D、48小時(shí)二、多選題：（每題5分）病歷書寫應(yīng)當(dāng)。交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。