【正文】 病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。病案管理制度醫(yī)院必須建立病案室，并配備病案管理的兼職人員1名。六、積極配合勞動人事部門對大中專畢業(yè)生進(jìn)行“入門培訓(xùn)”工作。每個工作人員必須愛護(hù)公物，嚴(yán)格操作規(guī)程，做到不損公肥私，不把集體財(cái)物居為己有，有私自偷電，不在工作場所用電爐煮食品，不侵占集體利益。以滅鼠為中心，科學(xué)除害，降低蚊、蠅、鼠等病媒生物蟲害密度。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。出生醫(yī)學(xué)證明管理制度一、將領(lǐng)取的出生醫(yī)學(xué)證明編號記錄存檔，還要將簽發(fā)出去的醫(yī)學(xué)證明按規(guī)定統(tǒng)一登記，并有新生兒父母的領(lǐng)證簽名。（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。病歷書寫完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。上級醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字?；颊叱鲈汉?，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成書寫出院記錄。各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。（六）檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求：各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號。（三）專項(xiàng)記錄書寫要求：手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。對病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少2次。急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首次病歷，不可漏項(xiàng)； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。門診堅(jiān)持診前教育，墻上衛(wèi)生宣傳資料經(jīng)常更換，衛(wèi)生宣傳欄每月更換一次，并做到有資料可查。住院部要填寫好病案首頁、出入院登記等，并按時填報(bào)病員流動日報(bào)。遇有大批財(cái)物遺失或霉?fàn)€，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)外，應(yīng)檢查原因，追究責(zé)任。工作人員上班時必須堅(jiān)守崗位，做好本職工作，做到不辦私，不會客，不聊天，不帶小孩，不在工作場所抽煙、吃飯。四、崗前教育由業(yè)務(wù)院長會同有關(guān)科室，根據(jù)新進(jìn)人員的具體情況，采取多種形式進(jìn)行，并有記錄可查。差錯事故登記報(bào)告處理制度各科室內(nèi)均應(yīng)建立差錯事故登記制度，建立差錯事故及醫(yī)療服務(wù)投訴登記本?？浦軙河煽剖抑魅沃鞒?，全科人員參加。二、當(dāng)班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和服從護(hù)士長安排，堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時進(jìn)行。二、臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。（2）借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。（6）外單位的檢索查詢，應(yīng)有衛(wèi)生局、公安局的介紹信，并做好登記，原件不得借出。用北京標(biāo)準(zhǔn)時間24小時方法、阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫表示，如19891219，9：20。病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際（ICD10和ICD9CM3）標(biāo)準(zhǔn)或國內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)公布的命名填寫，對無中文譯名的公認(rèn)的綜合證，要寫英文全名。再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。第三篇：病歷書寫制度(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應(yīng)簽全名。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。醫(yī)師應(yīng)簽全名。請 他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。醫(yī)師簽名要簽全名，且簽名要工整、清晰可辨。病程記錄要及時記載，一 般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。項(xiàng)目一定要齊全，統(tǒng)一按《醫(yī)療文書規(guī)范與 管理》執(zhí)行。(四)、住院病歷的書寫要求:,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等,由醫(yī)師書寫簽字。病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。1出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。（4）嚴(yán)守病案資料保密制度。按時向領(lǐng)導(dǎo)書面服務(wù)病案歸檔及管理情況。經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯誤。護(hù)士部分一、醫(yī)師臨床科和急診科實(shí)行24小時值班制，門診及醫(yī)技科室的護(hù)理人員可實(shí)行白班制。九、各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、交通當(dāng)面交接，接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。對咨詢和所辦事宜不屬于自己職責(zé)范圍的，首問責(zé)任人應(yīng)主動告知并引其到其他工作人員解答辦理，并盡自己所能給予指導(dǎo)和幫助。一、對于新招聘工作人員和臨時工上崗前必須進(jìn)行崗前教育和培訓(xùn)，對于在職職工調(diào)換工種時，也必須進(jìn)行轉(zhuǎn)崗前的教育，以便了解醫(yī)院和本崗工作情況，切實(shí)完成好本職工作。五、凡水、電、土建維修工程在一定數(shù)額以上的項(xiàng)目，根據(jù)計(jì)劃和施工的原始資料，通過審計(jì)后才能付款。1調(diào)整或提高某些項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時；1職工請、休假時；1增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程時；1其他未盡事宜需請示報(bào)告時。認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢品、廢渣）進(jìn)行無害化處理。學(xué)習(xí)費(fèi)用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。（三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。（二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。（二）病程記錄書寫要求：首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完成。（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。術(shù)前一定要有告知同意書。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。（九）、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。四、領(lǐng)證、打證、使用專用章三項(xiàng)工作，不得集中在一個科室或個人。根據(jù)需要，醫(yī)院可選派人員重要學(xué)術(shù)活動，凡外出參加學(xué)術(shù)活動，回院后必須進(jìn)行院內(nèi)講課。使醫(yī)院成為當(dāng)?shù)亍俺暮?、講衛(wèi)生”的模范單位。全院工作人員必須按時參加各種政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及會議，不得遲到早退或缺席。內(nèi)部審核的主要任務(wù)是：根據(jù)國有的財(cái)政法規(guī)和財(cái)經(jīng)政策及醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章的制度，對醫(yī)院經(jīng)營活動、財(cái)務(wù)收支、團(tuán)產(chǎn)、物資實(shí)行審計(jì)監(jiān)督。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。首問負(fù)責(zé)制度為進(jìn)一步加強(qiáng)職工的作風(fēng)建設(shè)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)水平，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理活動的實(shí)際制定本制度。如遇特殊情況未