【正文】 1出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填人病程記錄內(nèi)。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師寫記錄并簽字。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。病歷由實習(xí)醫(yī)師負責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。(四)住院病歷的書寫要求：并在病歷上寫明住院的新人院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初診意見在病歷上填寫清楚。間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診’字樣。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按疾病和手術(shù)分類名稱填寫。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。,必須于24小時內(nèi)進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。(四)、住院病歷的書寫要求:,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等,由醫(yī)師書寫簽字。,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。,應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)寫明“初診”字樣。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。(三)、門診病歷的書寫要求:。(二)、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。第四篇：病歷書寫制度病歷書寫制度(一)、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。進修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。影像學(xué)和病理學(xué)報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。檢驗報告單除有報告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。報告項目應(yīng)與送檢或申請檢查項目一致。各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準確。不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。（五）醫(yī)患合同書寫要求：特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應(yīng)當由其法定代理人簽字。病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。其決定意見應(yīng)當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進行首次查房。（13）患者出院當日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況。（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。術(shù)前一定要有告知同意書。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄。日常病程記錄內(nèi)容包括：（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。（二）病程記錄書寫要求：首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時完成接收記錄。醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。實習(xí)醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。四、住院病歷書寫要求：（一）書寫時間和審閱要求：新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）。（四）搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。（八）、病歷中詳細記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。（六）、復(fù)診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查； ⑷有處置、復(fù)診時間； ⑸有醫(yī)師簽名。（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。（二）、病歷應(yīng)使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。（九）、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。（三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。（二）病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。五、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治 療內(nèi)容。⒂表格病歷要嚴格控制使用，現(xiàn)已有的必需的表格病歷，如平產(chǎn)、兒科掛床等。凡做病 理解剖的病員應(yīng)有詳細的病歷解剖記錄及病理診斷。出院總結(jié)內(nèi)容包括病