【正文】 。項(xiàng)目一定要齊全，統(tǒng)一按《醫(yī)療文書規(guī)范與 管理》執(zhí)行。死亡病歷討 論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。⒁死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死 亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。⒀出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。轉(zhuǎn)院記錄 最后由科主任審查簽字。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。⑼手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。⑻科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。病程記錄要及時(shí)記載，一 般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。⑺病程記錄（病程日歷）包括病情變化、檢查所見、鑒別診 斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。⑸再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。⑶住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。四、住院病歷書寫的基本要求： ⑴住院醫(yī)院要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓 名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、婚姻生育史、體 格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見…… 等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。三、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可 以例外。二、嚴(yán)格病歷書寫。第五篇：病歷書寫制度病歷書寫制度一、病歷書寫應(yīng)用鋼筆（藍(lán)黑墨水），按規(guī)定內(nèi)容及格式由具備 職業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師記錄，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，力求通順、簡練、準(zhǔn)確、完整、字跡清楚、整潔、避免涂改，不得顛倒、剪貼、粘、刮、涂，標(biāo)點(diǎn)符號運(yùn)用要準(zhǔn)確。產(chǎn)科負(fù)責(zé)打證，領(lǐng)取證件及專用章管理均應(yīng)由法人指定的、院辦主管業(yè)務(wù)工作人員專人負(fù)責(zé)。三、應(yīng)將領(lǐng)發(fā)時(shí)間、數(shù)量、證件編號等逐一登記，領(lǐng)發(fā)人均應(yīng)簽名，做到手續(xù)清楚。出生醫(yī)學(xué)證明管理制度一、將領(lǐng)取的出生醫(yī)學(xué)證明編號記錄存檔，還要將簽發(fā)出去的醫(yī)學(xué)證明按規(guī)定統(tǒng)一登記，并有新生兒父母的領(lǐng)證簽名?！洞蟊娦l(wèi)生報(bào)》堅(jiān)持訂閱到病房，并經(jīng)常組織讀報(bào)活動(dòng)。門診堅(jiān)持診前教育，墻上衛(wèi)生宣傳資料經(jīng)常更換，衛(wèi)生宣傳欄每月更換一次，并做到有資料可查。院內(nèi)輪流講課實(shí)行院內(nèi)全員講課，每月12次，并給予授課者每次元補(bǔ)助，無故曠課者元處罰。在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育鼓勵(lì)職工參加在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，取得醫(yī)學(xué)文憑并按規(guī)定完成院內(nèi)講課。進(jìn)修培訓(xùn)人員按規(guī)定接受上級醫(yī)院的業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考試，回院后必須進(jìn)行院內(nèi)講課。費(fèi)用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。職工在職繼續(xù)教育制度為了提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，培養(yǎng)和造就人才，形成良好的人才梯隊(duì)，對在職教育作如下規(guī)定：參加上級學(xué)術(shù)活動(dòng)短期學(xué)術(shù)活動(dòng)，參與者必須發(fā)表市級以上論文，經(jīng)業(yè)務(wù)院長同意報(bào)院長審批。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。醫(yī)技科室應(yīng)做好接診、各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。住院部要填寫好病案首頁、出入院登記等，并按時(shí)填報(bào)病員流動(dòng)日報(bào)。醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。堅(jiān)持突擊與下經(jīng)常清掃相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。全院道路、公共場所、醫(yī)療及工作用房四周等由行政院領(lǐng)導(dǎo)派清潔工人堅(jiān)持天天掃，保持清潔；職工住宅環(huán)境衛(wèi)生實(shí)行掛牌，做到每棟有負(fù)責(zé)人督導(dǎo)；各科室室內(nèi)衛(wèi)生責(zé)任到人，責(zé)任明確，制度落實(shí)，堅(jiān)持勤打掃，保持干凈無死角。定期清理陰溝，清除污泥濁水，保持下水道暢通且經(jīng)常對廁所、水溝灑藥物。以滅鼠為中心，科學(xué)除害，降低蚊、蠅、鼠等病媒生物蟲害密度。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或領(lǐng)導(dǎo)小組，每年至少開會(huì)四次。遇有大批財(cái)物遺失或霉?fàn)€，藥品失效、蟲蛀時(shí)，除及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)外，應(yīng)檢查原因，追究責(zé)任。賠 償 制 度因工作失職、不負(fù)責(zé)任、違反操作規(guī)程，致使醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評教育、處分或酌情賠償。發(fā)生醫(yī)療事故或重大差錯(cuò)，損壞或丟失貴重儀器設(shè)備，貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)；危急病員需要手術(shù)而病員所在單位的領(lǐng)導(dǎo)和親屬不在時(shí)；收治涉及政策法律和有自殺跡象的病員時(shí)；發(fā)生政治問題，各種匿名信、匿名電話和行兇破壞跡象時(shí)；工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)議時(shí)；職工外出進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)；門診有關(guān)科室停診時(shí)；病人住院期間自行走失或出現(xiàn)逃賬，有關(guān)科室應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取相應(yīng)措施。請示報(bào)告制度凡下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或縣衛(wèi)生局請求或報(bào)告：嚴(yán)重工傷，重大交通事故，大批中毒，甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量推進(jìn)病員時(shí)。院總值班對每次全院職工大會(huì)、政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)做好檢查記錄，不定期檢查責(zé)任制落實(shí)情況。工作人員要廉潔行醫(yī)，不接受病陪人禮物禮品，不開“人情方”、“人情假”、“人情診斷證明”。每個(gè)工作人員必須愛護(hù)公物，嚴(yán)格操作規(guī)程，做到不損公肥私，不把集體財(cái)物居為己有，有私自偷電，不在工作場所用電爐煮食品，不侵占集體利益。嚴(yán)格請銷假制度，不得捎口信請假和擅自超假，否則作曠工論處。工作人員上班時(shí)必須堅(jiān)守崗位，做好本職工作，做到不辦私，不會(huì)客，不聊天，不帶小孩，不在工作場所抽煙、吃飯。勞 動(dòng) 紀(jì) 律全院所有工作人員，必須服從領(lǐng)導(dǎo)安排，不得無理取鬧和挑剔工作。四、開展藥品、衛(wèi)生材料等購、銷、存過程的審計(jì)，通過審計(jì)監(jiān)督，加強(qiáng)商品流通領(lǐng)域的管理。在審計(jì)時(shí)，要參照財(cái)政政策標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院內(nèi)部的定額目標(biāo)管理，并結(jié)合社會(huì)調(diào)查，開展審計(jì)工作。為領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)合法使用人財(cái)物提供決策依據(jù)。內(nèi)容審核由院委會(huì)集體進(jìn)行，較大項(xiàng)目擴(kuò)大主要技術(shù)骨干，重大項(xiàng)目報(bào)衛(wèi)生局審批。六、積極配合勞動(dòng)人事部門對大中專畢業(yè)生進(jìn)行“入門培訓(xùn)”工作。學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范。四、崗前教育由業(yè)務(wù)院長會(huì)同有關(guān)科室，根據(jù)新進(jìn)人員的具體情況，采取多種形式進(jìn)行，并有記錄可查。二、新招聘的工作人員，必須具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格和一定的實(shí)際工作能力。崗前教育制度為了加強(qiáng)醫(yī)院新招聘的工作人員上崗前的教育管理工作，提高他們的政治業(yè)務(wù)素質(zhì)，更好地適應(yīng)其工作需要，實(shí)行崗前教育制度。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時(shí)，需持有介紹信，經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，可以摘錄復(fù)印病史。本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病案管理制度醫(yī)院必須建立病案室，并配備病案管理的兼職人員1名。發(fā)生嚴(yán)重