【正文】 檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應有正常范圍參考值。在術后24小時內(nèi)，手術醫(yī)師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫(yī)師的簽名。急診危重入院病人，24小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審閱簽字。（七）、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫?！洞蟊娦l(wèi)生報》堅持訂閱到病房，并經(jīng)常組織讀報活動。醫(yī)技科室應做好接診、各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或領導小組，每年至少開會四次。嚴格請銷假制度，不得捎口信請假和擅自超假，否則作曠工論處。學習醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范。發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后應立即組織搶救，并報告業(yè)務院長，對重大事故，做好善后工作。護理工作例會：由護士長主持，全體護士參加。三、嚴格按分級護理要求巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責范圍內(nèi)給予處置，并應向值班醫(yī)生反映。三、值班醫(yī)師必須在上班前30分鐘到達科室。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。病案供應（1）患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。病案管理工作制度一、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。(三)門診病歷的書寫要求：要簡明扼要。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。⑽凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內(nèi)。各科的病歷書寫，必須嚴格地按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局下達的《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范》所規(guī) 定的要求和內(nèi)容書寫。⑺病程記錄（病程日歷）包括病情變化、檢查所見、鑒別診 斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。死亡病歷討 論也應做詳細記錄。,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。(四)住院病歷的書寫要求：并在病歷上寫明住院的新人院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。1出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應于患者出院后48小時內(nèi)完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。借用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。（4）凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。病歷質(zhì)量查房結果納入醫(yī)政工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。八、書面交班按《護理病歷書寫規(guī)范》的要求書寫。首問責任人對詢問者要熱情接待，做到文明禮貌、熱情大方、使用文明用語，禁用服務忌語。住院病案原則上應永久保存，至少保存30年。三、大型醫(yī)療儀器的投入和產(chǎn)出，開展社會和經(jīng)濟效益審計、促進提高設備的使用效益。凡重大手術，首次開展的新手術、新療法、新技術和新藥品首次臨訂應用時。認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。進修費用學習費用按醫(yī)院有關文件規(guī)定執(zhí)行。（二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關內(nèi)容。四、住院病歷書寫要求：（一）書寫時間和審閱要求：新入院患者由見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。（五）醫(yī)患合同書寫要求：特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。術前一定要有患者同意書。醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。（四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。如因出生醫(yī)學證明管理不善而導致嚴重后果，將根據(jù)情節(jié)輕重，追究其單位法人及當事人的行政或刑事責任。專業(yè)進修實行各科人員輪流進修制度，每由醫(yī)院統(tǒng)一計劃，確定科目，并由醫(yī)院與接收單位聯(lián)系。室內(nèi)各種物品存放有序，擺設整齊，宣傳美化設施規(guī)范化，做到墻上無污跡無亂張貼，無蜘蛛網(wǎng)，地面無垃圾，無污水污物，無痰跡，門窗桌椅無灰塵；所有工作人員必須指定地點倒垃圾，且生活垃圾與醫(yī)用垃圾分工；院內(nèi)雜物堆放整齊有序，樓房住房要講究衛(wèi)生，嚴格向樓下扔果皮紙屑，影響公共衛(wèi)生；院內(nèi)嚴格養(yǎng)豬、養(yǎng)狗、養(yǎng)公雞、母雞必須籠養(yǎng)，不許敞放家禽；綜合整治環(huán)境，以凈化為重點，抓凈化帶綠化促美化，實現(xiàn)院內(nèi)文明衛(wèi)生達標；切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。發(fā)現(xiàn)一次工作脫崗（含遲到早退）或開會缺席罰元。二、對財力收支進行按期審計。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。適用于全體職工（含工勤人員）。會后由護士長帶領日夜班護士共同查看病房，檢查病人病情及病房管理情況。六、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。（2）對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準后，可對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。（2）病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。嚴格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。階段小結：第1次階段小結應在住院后4周末完成；以后每個月寫1次階段小結。凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi)，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填人病程記錄內(nèi)。門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。⒁死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死 亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。⑸再次入院者應寫再次入院病歷。診斷、手術應按照基本和手術分類名稱填寫。⑾凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為 詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。病員的姓名、性別、年輕、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。病程記錄—般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負責。負責病案的回收、裝訂、上架調(diào)閱、查證、檢索工作。（3）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)業(yè)務院長批準。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案睦，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接，填好交接班本并雙方簽名。四、每班必須按時交接班，接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。門診例會：由業(yè)務院長主持，所有在門診工作人員參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務態(tài)度、急診搶救、