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病歷書寫質(zhì)量分析(專業(yè)版)

2025-10-11 08:45上一頁面

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【正文】 目前,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)建設(shè)普遍有所加強(qiáng),雖然生化學(xué)、細(xì)菌學(xué)、X線、超聲波、CT、核磁共振、同位素及電子計(jì)算機(jī)等已廣泛應(yīng)用于臨床,但病歷的地位不可動搖,仍是建立診斷的主要依據(jù),所以在整個醫(yī)療行為過程中,病歷管理顯得尤為重要,因此應(yīng)在加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理和質(zhì)量控制基礎(chǔ)上,加大對病歷質(zhì)量控制方面的力度,各位臨床科主任要把病歷管理作為諸多醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重中之重。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤,查實(shí)1次扣所在科室 1000元。,既往有無心肺肝腎疾患以及高血壓、糖尿病疾病,有無出血傾向過敏手術(shù)。,則應(yīng)詳做腹部檢查,以明確腫塊部位、大小、質(zhì)地、形狀、壓痛、活動度及與周圍臟器的關(guān)系,有無移動性濁音離等。詳細(xì)詢問用藥的具體情況與出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀之間關(guān)系,有無其他系統(tǒng)疾病等。(3)術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄。審修好的病歷定時定期送回病案室。1缺各種知情同意書(包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書)1如在重要部位涂改,如:診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄1缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整1病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單五、病案管理制度病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。住院醫(yī)師(晉升主治醫(yī)師前)及主治醫(yī)師(晉升副高醫(yī)師前):其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者,延緩一年晉升和聘任;同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。辯證施護(hù)記錄單由收治護(hù)理人員及時書寫打印,主管護(hù)士進(jìn)行入院后的辯證 施護(hù)動態(tài)記錄。新生兒護(hù)理記錄單1)出院當(dāng)日無當(dāng)天的體重、黃疸記錄,無出院記錄。(三)患者交接記錄單存在漏項(xiàng)的情況。書寫記錄時未頂格。(七)護(hù)理記錄單患者護(hù)理記錄單 1)惡露觀察不準(zhǔn)確。各種交接記錄單在交接完成后第一時間完成,禁止漏項(xiàng)的情況。各級醫(yī)師在晉升申報時,醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評估。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。1住院病案原則上要永久保存。(5)其他所須的各種知情同意談話單。陰道出血與月經(jīng)的關(guān)系數(shù)量及持續(xù)時間。外翻,贅生物,舉痛接觸性出血,宮頸管內(nèi)有無出血或分泌物。(5)孕早期有無病毒感染,如流產(chǎn)、風(fēng)疹、肝炎等。住院病歷每丟失1頁扣50元,丟失整份病歷扣500元。病歷的規(guī)范書寫反映了醫(yī)院核心制度的落實(shí)情況。質(zhì)控流程在我院已經(jīng)有過幾次改變,但流暢程度一直是一個問題,在此我們重申一下病歷質(zhì)控流程:臨床醫(yī)師接受規(guī)范化病歷書寫培訓(xùn)(最主要是針對新進(jìn)人員)→質(zhì)控醫(yī)師對本科室所有住院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查,并把發(fā)現(xiàn)的問題(包括好的和壞的)回報科主任→科主任每月抽查十份有質(zhì)控員檢查過的病歷,將結(jié)果及整改情況上報醫(yī)務(wù)科→醫(yī)務(wù)科隨機(jī)抽取全院歸檔病歷的5%有各科室質(zhì)控員輪流集中檢查,并將病案書寫缺陷及問題記錄并反饋給本人→院部根據(jù)檢查結(jié)果對病歷書寫醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的獎懲。入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。:結(jié)婚年齡、愛人年齡及健康狀況,是否近親結(jié)婚,妊次及產(chǎn)次,每胎均需詳細(xì)記錄分娩經(jīng)過及產(chǎn)后情況,特別是難產(chǎn)史及產(chǎn)后出血史。,檢查陰道滴蟲霉菌及清潔度。)(4)主訴腹部血塊者,應(yīng)注意發(fā)病時間原發(fā)部位,血塊大小、生長速度、活動度、硬度及有無規(guī)律伴隨癥狀,(如月經(jīng)期變化有無慢性或急性腹絞痛,有無膀胱、直腸或胸部等鄰近臟器的受壓迫癥狀),注意與妊娠、腹水及尿頻留等鑒別(5)主訴腹痛者,詳細(xì)詢問發(fā)作時間、部位、性狀、嚴(yán)重程度、步驟、演變情況、發(fā)作誘因與月經(jīng)的關(guān)系或其它癥狀(閉經(jīng)早孕反應(yīng)等)腹痛發(fā)作的部位,有無轉(zhuǎn)移,伴發(fā)癥狀(如發(fā)熱、嘔吐、腹脹、休克尿頻、腹瀉陰道流血、便血等)治療情況以及以往有無發(fā)作史及手術(shù)史。(6)擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單(如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單)。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。再借時,須歸還后方可。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。我院對病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制,現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定:(一)基本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。主管護(hù)士未及時進(jìn)行辯證而施護(hù)。中夜班無待產(chǎn)記錄。新生兒的大便次數(shù)未統(tǒng)計(jì)在體溫單中。產(chǎn)程中缺乏對膀胱充盈度的觀察。患者及孕產(chǎn)婦的大便次數(shù)統(tǒng)計(jì)時間為前一天15:00(不包括15:00)當(dāng)天 15:00(包括15:00)新入院病人體溫監(jiān)測:當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸2次,連續(xù)測量2天,2天后每天1次。自我評估:主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi),用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組
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