【正文】 目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)建設(shè)普遍有所加強(qiáng)，雖然生化學(xué)、細(xì)菌學(xué)、X線、超聲波、CT、核磁共振、同位素及電子計(jì)算機(jī)等已廣泛應(yīng)用于臨床，但病歷的地位不可動搖，仍是建立診斷的主要依據(jù)，所以在整個醫(yī)療行為過程中，病歷管理顯得尤為重要，因此應(yīng)在加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理和質(zhì)量控制基礎(chǔ)上，加大對病歷質(zhì)量控制方面的力度，各位臨床科主任要把病歷管理作為諸多醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重中之重。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實(shí)1次扣所在科室 1000元。，既往有無心肺肝腎疾患以及高血壓、糖尿病疾病，有無出血傾向過敏手術(shù)。，則應(yīng)詳做腹部檢查，以明確腫塊部位、大小、質(zhì)地、形狀、壓痛、活動度及與周圍臟器的關(guān)系，有無移動性濁音離等。詳細(xì)詢問用藥的具體情況與出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀之間關(guān)系，有無其他系統(tǒng)疾病等。（3）術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄。審修好的病歷定時定期送回病案室。1缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）1如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄1缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整1病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單五、病案管理制度病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。辯證施護(hù)記錄單由收治護(hù)理人員及時書寫打印，主管護(hù)士進(jìn)行入院后的辯證 施護(hù)動態(tài)記錄。新生兒護(hù)理記錄單1）出院當(dāng)日無當(dāng)天的體重、黃疸記錄，無出院記錄。（三）患者交接記錄單存在漏項(xiàng)的情況。書寫記錄時未頂格。（七）護(hù)理記錄單患者護(hù)理記錄單 1）惡露觀察不準(zhǔn)確。各種交接記錄單在交接完成后第一時間完成，禁止漏項(xiàng)的情況。各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評估。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。1住院病案原則上要永久保存。（5）其他所須的各種知情同意談話單。陰道出血與月經(jīng)的關(guān)系數(shù)量及持續(xù)時間。外翻，贅生物，舉痛接觸性出血，宮頸管內(nèi)有無出血或分泌物。（5）孕早期有無病毒感染，如流產(chǎn)、風(fēng)疹、肝炎等。住院病歷每丟失1頁扣50元，丟失整份病歷扣500元。病歷的規(guī)范書寫反映了醫(yī)院核心制度的落實(shí)情況。質(zhì)控流程在我院已經(jīng)有過幾次改變，但流暢程度一直是一個問題，在此我們重申一下病歷質(zhì)控流程：臨床醫(yī)師接受規(guī)范化病歷書寫培訓(xùn)（最主要是針對新進(jìn)人員）→質(zhì)控醫(yī)師對本科室所有住院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，并把發(fā)現(xiàn)的問題（包括好的和壞的）回報科主任→科主任每月抽查十份有質(zhì)控員檢查過的病歷，將結(jié)果及整改情況上報醫(yī)務(wù)科→醫(yī)務(wù)科隨機(jī)抽取全院歸檔病歷的5%有各科室質(zhì)控員輪流集中檢查，并將病案書寫缺陷及問題記錄并反饋給本人→院部根據(jù)檢查結(jié)果對病歷書寫醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的獎懲。入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。：結(jié)婚年齡、愛人年齡及健康狀況，是否近親結(jié)婚，妊次及產(chǎn)次，每胎均需詳細(xì)記錄分娩經(jīng)過及產(chǎn)后情況，特別是難產(chǎn)史及產(chǎn)后出血史。，檢查陰道滴蟲霉菌及清潔度。）（4）主訴腹部血塊者，應(yīng)注意發(fā)病時間原發(fā)部位，血塊大小、生長速度、活動度、硬度及有無規(guī)律伴隨癥狀，（如月經(jīng)期變化有無慢性或急性腹絞痛，有無膀胱、直腸或胸部等鄰近臟器的受壓迫癥狀），注意與妊娠、腹水及尿頻留等鑒別（5）主訴腹痛者，詳細(xì)詢問發(fā)作時間、部位、性狀、嚴(yán)重程度、步驟、演變情況、發(fā)作誘因與月經(jīng)的關(guān)系或其它癥狀（閉經(jīng)早孕反應(yīng)等）腹痛發(fā)作的部位，有無轉(zhuǎn)移，伴發(fā)癥狀（如發(fā)熱、嘔吐、腹脹、休克尿頻、腹瀉陰道流血、便血等）治療情況以及以往有無發(fā)作史及手術(shù)史。（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單）。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。再借時，須歸還后方可。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。我院對病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：（一）基本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。主管護(hù)士未及時進(jìn)行辯證而施護(hù)。中夜班無待產(chǎn)記錄。新生兒的大便次數(shù)未統(tǒng)計(jì)在體溫單中。產(chǎn)程中缺乏對膀胱充盈度的觀察。患者及孕產(chǎn)婦的大便次數(shù)統(tǒng)計(jì)時間為前一天15：00（不包括15：00）當(dāng)天 15：00（包括15：00）新入院病人體溫監(jiān)測：當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸2次，連續(xù)測量2天，2天后每天1次。自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組