病歷書寫質(zhì)量分析-在線瀏覽
2024-10-06 08:45本頁(yè)面
【正文】 級(jí)病歷或出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級(jí)及丙級(jí)病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。若查到丙級(jí)病歷者，則取消其進(jìn)修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。三、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間l、對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。1缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）1如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄1缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷資料不完整1病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單五、病案管理制度病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限，必要時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨(dú)立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。住院病案不得外借。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。嚴(yán)守病案資料保密制度。六、病歷質(zhì)量控制制度病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對(duì)、編碼、錄入、統(tǒng)計(jì)、上架。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。各科室質(zhì)控小組要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。由于病歷書寫不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。七、科室(二級(jí))出院病歷質(zhì)控制度每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：各科住院總醫(yī)師對(duì)出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問(wèn)題及整改措施)；醫(yī)務(wù)科對(duì)各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對(duì)；對(duì)抽查核對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題(如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號(hào)對(duì)不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；醫(yī)務(wù)科對(duì)各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評(píng)分，并科室自查評(píng)分比較，如評(píng)分相差率超出3％比例，要在院周會(huì)上通報(bào)批評(píng)；每月5號(hào)前，住院總醫(yī)師將本月的自查評(píng)分表及登記本，送醫(yī)務(wù)科檢查備案。（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：（1）入院記錄。（3）術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)（HBsAG、抗HCV、愛(ài)滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）、60歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)（HBsAg、抗HCV、愛(ài)滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）。如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。一、婦科病歷書寫的重點(diǎn)要求婦科病歷應(yīng)重點(diǎn)詳細(xì)記錄有關(guān)婦科特殊病史，包括月經(jīng)史、婚姻史、孕產(chǎn)史及婦科檢查情況。有無(wú)白塊痛經(jīng)程度，時(shí)間變化，月經(jīng)情況，有無(wú)全身癥狀鼻出血皮膚緊嫩等。要注意區(qū)別是月經(jīng)還是陰道出血，要追問(wèn)最近23個(gè)月間月經(jīng)周期情況；是否經(jīng)過(guò)治療，用過(guò)何種藥物，效果如何，是否做過(guò)婦科檢查及特殊檢查（如診斷性刮宮，宮腔鏡）結(jié)果如何。詳細(xì)詢問(wèn)用藥的具體情況與出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀之間關(guān)系，有無(wú)其他系統(tǒng)疾病等。（如外陰瘙癢與腰疼痛、泌尿系統(tǒng)癥狀，與月經(jīng)孕產(chǎn)關(guān)系等。、曾患何科疾病，特別是婦科病。，婚姻及持續(xù)的年令，是否近親結(jié)婚，男方健康狀況、性病史以及雙方同居情況，足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，分娩方式及每次孕產(chǎn)期有無(wú)感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況，末次分娩或流產(chǎn)日期。二、體檢檢查：除一般體檢檢查外，婦科檢查為其檢查重點(diǎn)。：發(fā)育，粘
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