病歷書寫指導-在線瀏覽
2024-09-11 17:42本頁面
【正文】 整病歷的格式（二） ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 既往史 ? 系統(tǒng)查詢 ? 個人史 ? 婚姻史 ? 月經(jīng)史、生育史 ? 家族史 完整病歷的格式（三） ? 體格檢查 ?？魄闆r ? 實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果） ? 摘要 初步診斷 : 1． 2． 醫(yī)師簽名： 主 訴（一） ? 定義： 患者就診的主要癥狀或體征 +持續(xù)的時間 （ 起病 到就診的時間 ） 。 如：咳嗽 、 咳痰 3個月 ， 咯血 2天 3. 不用診斷用語 ， 不能用病名代癥狀 4. 能 反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時間為 1h—— 急性 持續(xù)時間為 20年 —— 慢性 5. 要用醫(yī)學術(shù)語，不照搬患者的言詞 主 訴 （三） 特殊情況： （ 1） 病情不連續(xù)性： 20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音 ， 近 2周出現(xiàn)氣促 、 浮腫 （ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音 20年 ， 氣促 、 浮腫 2周 ） （ 2）白血病復發(fā) 2周，要求化療入院 （ 3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊 3天。 現(xiàn) 病 史（一） 是病史中的主體部分。 現(xiàn) 病 史（二） 起病情況：起病日期 、 緩急 可能的原因及誘因 主要癥狀的系統(tǒng)描述 （ 癥狀特點 ） ：包括癥狀的部位 、 性質(zhì) 、 持續(xù)時間 、 程度 、 緩解或加劇的因素 。 如突然呼吸困難加劇 、 胸痛 ， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能 。 現(xiàn) 病 史（五） 伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出
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