【正文】 也是教學(xué)、科研和信息管理的基本資料； ③病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要法律依據(jù)； ④可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； ⑤是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。因相同疾病住院可寫再入院病歷。 2. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后一年）書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間。修改和簽名一律用紅墨水筆，修改過多（每頁 5處以上）應(yīng)及時(shí)重抄。 病歷書寫的基本要求 、畢業(yè)后第一年的住院醫(yī)師書寫的住院病歷（完整病歷），經(jīng)上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但上級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真書寫首次病程錄。 住院病歷，入院記錄，應(yīng)在次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。 病歷書寫的基本要求 ，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但不得用化學(xué)分子式。 、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合 《 國(guó)際疾病分類（ ICD— 10） 》 的規(guī)范要求。 病歷書寫的基本要求 ，按“年、月、日”順序填寫。如：2022年 7月 20日下午 3點(diǎn) 8分，可寫成 20220720,15： 08。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（姓名、住院號(hào)、床號(hào)、科別）及頁碼。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。 ，簡(jiǎn)化字、異體字以 《 新華字典 》 為準(zhǔn)，不得杜撰，消滅錯(cuò)別字。 。 病歷書寫的基本要求 (如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 )，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 病歷書寫的基本要求 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。 醫(yī)療性美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字。 2. 門 (急 )診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 3. 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 4. 門 (急 )診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 1．一般項(xiàng)目： 姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。 ②職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。 ④入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 2．主 訴 ①主訴是指患者入院就診的主要癥狀或（和）體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 現(xiàn)病史是病史中的主體部分。其內(nèi)容主要包括： （ 1）起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。 （ 3）伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明。 （ 5）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。 （ 7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。其內(nèi)容主要包括： （ 1）既往一般健康狀況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 5．系統(tǒng)回顧 接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。 （ 1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。 （ 3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。 （ 5）造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。 （ 7）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 6．個(gè)人史 （ 1）出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等。 （ 3）過去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。 （ 4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 7．婚姻、月經(jīng)及生育史 （ 1）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。 （ 2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下： 初潮年齡行經(jīng)期（天） /月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡） 經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 體格檢查 體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對(duì)危急病人可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)進(jìn)行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查；不要過多搬動(dòng)，以免加重病情。 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。 摘 要 將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。 入院診斷 入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后 72小時(shí)內(nèi)作出。 記錄審閱者簽名 簽名應(yīng)寫在病歷最后的右下方。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 入院記錄書寫要求（ 1） 由住院醫(yī)師于病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成 一般項(xiàng)目填寫齊全 主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。 內(nèi)容： 1． 感覺異常：如頭痛 、 頭昏 、 腹痛 、 發(fā)熱 2． 功能障礙：吞咽困難 、 癱瘓 3． 身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大 （ 甲狀腺 ） 、 水腫 、 腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振 主 訴（二） 要求： 1． 主訴要簡(jiǎn)明扼要 ， 不＞ 20字 2． 有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病 。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高 1年。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。 現(xiàn) 病 史（一） 現(xiàn) 病 史（三） （ 1） 部位：上腹痛 —— 考慮為胃 、 十二指腸 、 胰腺疾病 右下腹痛 —— 闌尾炎 （ 2） 性質(zhì)：灼痛 、 絞痛 、 脹痛 、 割痛 、 刺痛 （ 3） 持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛 、 陣發(fā) 性加劇 （ 4） 緩解：十二指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解 現(xiàn) 病 史（四） 病情發(fā)展與演變 （ 1） 好轉(zhuǎn)：通過治療后 （