病史詢問、病歷書寫和診斷思維-在線瀏覽
2025-02-24 20:57本頁面
【正文】 時間、科別 兒科、意識障礙及精神病人就診應寫明陪伴者與患者關(guān)系，必要時姓名 急危重癥患者及時記錄生命體征、意識狀態(tài) 診斷可在初診或復診時作出，暫不明確者可在病名后用“？”或“某癥狀待查” 法定傳染病應注明疫情報告情況 門診病歷格式 初診： 主訴 病史：現(xiàn)病史（起病時間、癥狀及其特點、診治經(jīng)過及療效）、過去史、個人史、家族史 體檢：一般情況、陽性體征、有鑒別診斷意義的陰性體征 輔助檢查及會診記錄 初步診斷 處理 醫(yī)師簽名 門診病歷格式 復診： 病史：上次診治后的病情變化、療效、必要的病史概要、體征和輔助檢查 體檢：著重記錄陽性體征變化和新發(fā)現(xiàn)的陽性體征 需要補充的輔助檢查 三次門診不能確診，應請上級醫(yī)師會診并寫明會診意見 診斷、修正診斷 處理 醫(yī)師簽名 病歷書寫常見缺陷 病歷書寫常見缺陷 病歷資料不全 主訴不確切 診斷書寫不規(guī)范 病史、病程記錄不規(guī)范 簽字制度不規(guī)范 化驗報告不全 首頁填寫不全 文字錯誤 診斷思維 診斷思維過程 搜集資料 綜合分析資料、形成印象 臨床實踐，驗證或修正診斷 診斷思維過程 搜集資料（問診、體檢、輔助檢查） a. 真實性： 從病人的自覺癥狀和客觀體征的實際出發(fā)，實事求是 ： 從一般狀態(tài)到頭、頸、胸、腹部系統(tǒng)性、細致地問診體檢 ，兼顧重點 ： 病史、體檢、器械檢查都要注意全面性，避免遺漏 診斷思維過程 綜合分析、形成印象（提出初步診斷） a. 臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì) c. 局部與整體 診斷思維過程 臨床實踐，驗證或修正初步診斷， 得出最后診斷 ：診斷標準的對照 ：排除法 診斷思維原則 實事求是 一元論 重視流行病學特點 首先考慮器質(zhì)性疾病 首先考慮可治性疾病 簡化思維程序：排除法 診斷的內(nèi)容 病因診斷 病理診斷 病理生理診斷 (含分型、分期 ) 并發(fā)癥診斷 伴發(fā)疾病診斷 乙肝病毒相關(guān)性腎炎 膜增殖性腎小球腎炎 慢性腎功能不全（ CKD3期） 右下肢深靜脈血栓形成 2型糖尿病 問診示例 病例一 病例資料 黃 ， 女性 ， 35歲 ， 已婚 ， 營業(yè)員 。 病例一 診療思維程序與解析 病例一 圍繞該病人尿頻 、 尿急 、 尿痛 ， 應該考慮到哪些疾病 ？ 尿頻 、 尿急 、 尿痛的主要病因包括： ● 感染性炎性刺激：膀胱炎 、 腎盂腎炎 、 細菌性前列腺炎 、 泌尿系統(tǒng)結(jié)核 、 婦科炎癥 、 結(jié)腸炎 、 其它泌尿系統(tǒng)炎癥 （ 包括尿路真菌 、支原體 、 衣原體 、 滴蟲 、 阿米巴感染 、 淋病 ） 。 病例一 應問診以下內(nèi)容： ●此次起病前有無可能的誘發(fā)因素 ——近幾日工作繁忙 ， 感覺疲倦乏力；起病前一日有過性生活 。 ●是否伴有其它癥狀 ——伴下腹部隱痛不適 ， 輕度頭痛 、 惡心 ， 發(fā)熱前稍有畏寒 。 ●起病后是否已自行使用藥物 ——沒有 。 ●有無泌尿系統(tǒng)結(jié)石 、 腫瘤 、 異物史
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