臨床診斷學(xué)病歷書寫-在線瀏覽
2025-02-22 22:54本頁面
【正文】 醫(yī)師簽名： 主 訴（一） ? 定義： 患者就診的主要癥狀或體征 +持續(xù)的時間 （ 起病 到就診的時間 ） 。 如：咳嗽 、 咳痰 3個月 ， 咯血 2天 3. 不用診斷用語 ， 不能用病名代癥狀 4. 能 反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時間為 1h—— 急性 持續(xù)時間為 20年 —— 慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞 主 訴 （三） 特殊情況： （ 1） 病情不連續(xù)性： 20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音 ， 近 2周出現(xiàn)氣促 、 浮腫 （ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音 20年 ， 氣促 、 浮腫 2周 ） （ 2）白血病復(fù)發(fā) 2周，要求化療入院 （ 3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊 3天。 現(xiàn) 病 史（一） 是病史中的主體部分。 現(xiàn) 病 史（二） 起病情況：起病日期 、 緩急 可能的原因及誘因 主要癥狀的系統(tǒng)描述 （ 癥狀特點 ） ：包括癥狀的部位 、 性質(zhì) 、 持續(xù)時間 、 程度 、 緩解或加劇的因素 。 如突然呼吸困難加劇 、 胸痛 ， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能 。 現(xiàn) 病 史（五） 伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為 陰性癥狀 （可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。 現(xiàn) 病 史（六） 診療經(jīng)過： （ 1） 病后曾在何時 、 何地就診 ？ 作過何種檢查 ？結(jié)果診斷如何 ？ （ 2） 作過什么治療：藥名 、 劑量 、 途徑 、 療效 ，有無不良反應(yīng) 。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 既 往 史 1． 既往健康情況 : 體健 、 多病 、 虛弱 2． 急 、 慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎 、 結(jié)核 、傷寒 、 痢疾等 。性病冶游史。
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