【正文】 持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇多為急性胃炎或胰腺炎； 膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛 。 盡可能了解與本病有關(guān)的病因如外傷 、 中毒 、 感染等 ， 以及誘因如氣候變化 、 環(huán)境變化 、 情緒波動(dòng) 、起居飲食失調(diào)等 。 高血壓病人飲酒或情緒激動(dòng)后后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，腦出血可能性大。 4. 病情的發(fā)展和演變 包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。 10年前出現(xiàn)多尿、多飲、消瘦， 5年前開(kāi)始出現(xiàn)視物模糊， 2年前出現(xiàn)手足麻木。 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作頻繁，發(fā)展為休息胸痛，考慮不穩(wěn)定心絞痛。 5. 伴隨癥狀 在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這通常是鑒別診斷的依據(jù)。 因?yàn)椴煌膊】沙霈F(xiàn)相同的癥狀，單憑一個(gè)癥狀我們無(wú)法判斷是哪一個(gè)疾病。如急性上腹痛有多種原因，若患者伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克時(shí)，應(yīng)考慮急性膽道感染可能。 出血后除非咽下才有黑便。 出血后常有黑便 。又如慢性咳嗽，無(wú)發(fā)熱、盜汗、痰中帶血有助于排除 TB。 6. 診治經(jīng)過(guò) 此次就診前曾在何時(shí) 、 何處做過(guò)哪些檢查 ， 診斷何病 ， 接受過(guò)何種治療 ， 所用藥物名稱 、 劑量 、 用法及效果 ， 有無(wú)不良反應(yīng)等； 如高血壓患者平時(shí)的服藥情況 ， 是否規(guī)律 ， 心 、 腦 、 腎功能 的情況等 。 7. 病程中的一般情況 包括精神、體力、睡眠、體重、飲食與大小便的情況。 。 現(xiàn)病史 患者四天前因淋雨受涼后全身不適 ，出現(xiàn)咽痛 。 不伴氣促 、 咯血 。 昨日再次出現(xiàn)寒戰(zhàn) 、 高熱 ， 體溫最高達(dá)， 咳嗽 、 胸痛加劇 ， 并咳出少量鐵銹色痰 ，今來(lái)我院就診 。 （四） 既往史： 包括既往健康狀況和過(guò)去曾患過(guò)的疾病，特別是與本次有關(guān)的疾??； 傳染病史及傳染病接觸史、地方病史、 外傷史、手術(shù)史、預(yù)防接種史、 過(guò)敏史 、 輸血史 等。 如風(fēng)濕性心臟瓣膜病要詢問(wèn)過(guò)去有無(wú)游走性關(guān)節(jié)疼痛、咽部疼痛； 腦血管意外病人有無(wú)高血壓病史。 （五） 系統(tǒng)回顧 包括頭顱五官 、 呼吸系統(tǒng) 、心血管系統(tǒng) 、 消化系統(tǒng) 、 泌尿生殖系統(tǒng) 、 內(nèi)分泌系統(tǒng) 、 造血系統(tǒng) 、肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 、 神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)等 。它可以幫助醫(yī)生在短的時(shí)間內(nèi)簡(jiǎn)明扼要地了解患者其他各系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)目前尚存在或已痊愈的疾病。 實(shí)際應(yīng)用時(shí)，每個(gè)系統(tǒng)詢問(wèn) 24個(gè)癥狀， 如有陽(yáng)性，再全面深入展開(kāi)。 （七） 婚姻史 包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。 記錄格式： （九）生育史 包括妊娠分娩次數(shù)、流產(chǎn)（人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)）次數(shù)、有無(wú)早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、計(jì)劃生育狀況。 （十） 家族史 問(wèn)診的內(nèi)容 一般項(xiàng)目 個(gè)人史 主訴 婚姻史 現(xiàn)病史 月經(jīng)史 既往史 生育史 系統(tǒng)回顧 家族史 第 二 章 問(wèn)診的方法與技巧 問(wèn)診的方法與技巧 回答：“怎么問(wèn)？” 即醫(yī)生獲得病史資料所用的方式和方法。 營(yíng)造良好的問(wèn)診環(huán)境和過(guò)渡性交談 目的：縮短醫(yī)患距離 ， 取得病人信任 ，為順利完成病史采集打好基礎(chǔ)； 方法：從禮節(jié)性交談開(kāi)始； 有高度的同情心和責(zé)任感 。 莊重 。 過(guò)渡性的交談能消除患者的疑惑感。 問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始 ， 逐步深入 ,進(jìn)行有目的 、 有層次 、 有順序的詢問(wèn)； 開(kāi)頭關(guān)鍵的三句話： ? ？ ？ 獲得一些基本信息后 ， 再著重追問(wèn)一些重點(diǎn)問(wèn)題 您哪兒不舒服 ？ 您為什么來(lái)看病 ？ 例如： 腹痛 發(fā)熱 咳嗽 例如： 全身浮腫 皮膚黃染 頸部摸到腫塊 以腹痛為例： 腹痛多長(zhǎng)時(shí)間？ 是什么性質(zhì)的腹痛？ 腹痛位于哪個(gè)部位？ 是陣發(fā)性還是持續(xù)性腹痛？ 腹痛時(shí)還有沒(méi)有其他地方不舒服？ 以咳嗽為例： 咳嗽多長(zhǎng)時(shí)間？ 有無(wú)咳痰？ 是什么性質(zhì)的痰？ 痰是什么顏色？ 咳嗽時(shí)有沒(méi)有其他不適？ 避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)、責(zé)難性提問(wèn)； 暗示性提問(wèn)是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問(wèn)方式 。 如：你為什么吃那樣臟的食物呢？ 提問(wèn)時(shí)注意系統(tǒng)性 、 目的性和必要性 ， 避免重復(fù)提問(wèn)； 避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；如心前區(qū)絞痛病人，不應(yīng)問(wèn) :“存在放射痛嗎 ?”而應(yīng)問(wèn) :“心前區(qū)痛時(shí)，還有哪個(gè)部位痛 ?” 注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況。 比如患者訴青霉素過(guò)敏，應(yīng)追問(wèn)怎么過(guò)敏？是皮試陽(yáng)性，還是皮疹，還是過(guò)敏性休克。促使病人和醫(yī)生合作。 有無(wú)來(lái)自家庭、單位經(jīng)濟(jì)和精神上的支持。 從而為其提供恰當(dāng)?shù)男畔⒑椭笇?dǎo)。 主要針對(duì)現(xiàn)病史。 1當(dāng)醫(yī)生不清楚患者提出的問(wèn)題時(shí)，不可隨意應(yīng)付或簡(jiǎn)單回答“不知道”。保護(hù)病人的隱私，言語(yǔ)對(duì)病人無(wú)傷害。 1盡可能讓患者充分陳訴和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的感受和情況。只有患者的親身感受和病情變化的實(shí)際過(guò)程才能作為診斷疾病的依據(jù)。 1對(duì)于涉及職業(yè)病、傷害等于法律或者賠償有關(guān)的情況，應(yīng)注意相關(guān)人員提供病史的真實(shí)性。 1病人答非所問(wèn)或依從性差往往是由于沒(méi)有理解醫(yī)生的意思，要注意判斷患者的理解程度，及時(shí)糾正。 如：患者訴自己患腎炎，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)其癥狀特點(diǎn)及尿檢結(jié)果，以推測(cè)可能是“腎小球腎炎”或“腎盂腎炎”。 問(wèn)診的方法與技巧 △ 病史采集步驟： 圍繞患者主要癥狀詢問(wèn) → 明確現(xiàn)病史的主要問(wèn)題 → 形成診斷假設(shè)（可能哪些器官系統(tǒng)患?。? → 重點(diǎn)對(duì)該系統(tǒng)全面問(wèn)診（直接提問(wèn)）以驗(yàn)證假設(shè) → 在過(guò)去史、個(gè)人史、家族史和系統(tǒng)回顧中選擇相關(guān)內(nèi)容問(wèn)診從而進(jìn)一步證實(shí)診斷假設(shè)。切勿遷怒與他人或醫(yī)院其他部門。 少數(shù)民族、國(guó)外病員、聾啞人手語(yǔ)，請(qǐng)相關(guān)人員翻譯、核實(shí)。 對(duì)診斷 、 預(yù)后等回答要中肯 ， 避免造成傷害 ，更不要與其他醫(yī)生的回答發(fā)生矛盾 。 （ 九 ） 兒童 ： 多不能自述病史 ， 需家長(zhǎng)代述 。 認(rèn)真對(duì)待家長(zhǎng)提供的每個(gè)細(xì)節(jié)，注意判斷病史材料是否可靠 。 （十）老年人 ： 可有反應(yīng)緩慢或思維障礙等。 先由簡(jiǎn)單易懂問(wèn)題問(wèn)起，必要時(shí)向親友補(bǔ)充詢問(wèn)。 (十二 )要注意場(chǎng)景、環(huán)境，詢問(wèn)一些涉及患者個(gè)人隱私的情況時(shí)，避免有不相關(guān)人員在場(chǎng)， 注意保護(hù)患者隱私 。檢查后及診治過(guò)程中，都應(yīng)根據(jù)需要，加以補(bǔ)充或深入追詢，以充實(shí)病史內(nèi)容。癥狀主次加以整理。 病 歷 書(shū) 寫 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和； 是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 由問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查所獲得的資料綜合而成。 病歷質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。 病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉 及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)，因此病歷書(shū)寫過(guò)程中應(yīng)特別注意相關(guān)的法律問(wèn)題。 病 歷 的 種 類 ， 包括住院病案首頁(yè) 、 入院記錄 、病程記錄 、 會(huì)診記錄 、 轉(zhuǎn)科記錄 、 出院記錄 、死亡記錄 、 手術(shù)記錄 、 各類同意書(shū) 、 告知書(shū) 、醫(yī)囑單 、 檢查報(bào)告單 、 護(hù)理記錄單 、 三測(cè)