診斷學(xué)-第三篇-診斷方法及病歷書寫-在線瀏覽
2024-09-26 00:08本頁面
【正文】 (試行 )》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 190號 )同時(shí)廢止。 ◇ 門診病歷 :及時(shí)書寫 ◇ 急診病歷 :接診同時(shí)或處理完后及時(shí)書寫 ◇ 入院記錄 :次日上級醫(yī)師查房前完成 ,最遲不應(yīng)在患者入院 24小時(shí)內(nèi)完成。 ◆ 計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 醫(yī)學(xué)術(shù)語 ，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 ，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 記錄時(shí)間注明 : ◆ 年、月、日 ◆急診、搶險(xiǎn)： 記錄到時(shí)、分，采用 24h制和國際記錄方式 ，如 20220105， 15： 08 ，應(yīng)當(dāng)由 患者本人簽署知情同意書。 ◆ 因?qū)嵤?保護(hù)性醫(yī)療措施 不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬， 由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。 第二章 病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容 病歷分類 ◇ 住院病歷 （ 完整病歷 ） ◇ 入院病歷 ◇ 再次住院病歷：因相同疾病再次住院 ◇ 門診病歷 第一節(jié) 住院期間病歷 廣義的住院病歷包括： ◆ 完整病歷 ◆ 入院記錄 ◆ 病程記錄 ◆ 會診記錄 ◆ 轉(zhuǎn)科記錄 ◆ 出院記錄 ◆ 死亡記錄 ◆ 手術(shù)記錄 一 .住院病歷 P226 (一 )住院病歷格式與內(nèi)容： 由實(shí)習(xí)生 、 住院醫(yī)師寫 :10項(xiàng) （ 衛(wèi)生部新要求 ） ◇ 姓名 ◇ 出生地 ◇ 性別 ◇ 職業(yè) ◇ 年齡 ◇ 入院日期 ◇ 民族 ◇ 記錄日期 ◇ 婚姻 ◇ 病史敘述者 ： 是指促使患者就診的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時(shí)間 。 例如 :發(fā)熱 3天 、 頭痛伴嘔吐 1天 ： 是指患者本次疾病的發(fā)生 、 演變 、 診療等方面 的詳細(xì)情況 ， 應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫 。 （ 1）發(fā)病情況： ◇ 記錄發(fā)病的時(shí)間 ◇ 地點(diǎn) ◇ 起病緩急 ◇ 前驅(qū)癥狀 ◇ 可能的原因或誘因。 （ 3）伴隨癥狀： 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 ◇ 對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號 (“” )以示區(qū)別。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。內(nèi)容包括： ◆ 既往一般健康狀況 ◆ 疾病史 ◆ 傳染病史 ◆ 預(yù)防接種史 ◆ 手術(shù)外傷史 ◆ 輸血史 ◆ 食物或藥物過敏史等。 3月 28日，李某因發(fā)燒再次到該院復(fù)診，因高燒不退，于 3月 31日轉(zhuǎn)院至南陽市中心醫(yī)院傳染科治療。 同年 9月，經(jīng)國家指定的艾滋病檢測實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)，李某 確實(shí)感染上了 HIV病毒， 李某的父母 如五雷轟頂，幾乎被這沉重的打擊擊垮。 日本血吸蟲尾蚴 血吸蟲病患者 冶游史 :婚外性行為、淋病、 梅毒 、下疳 1期梅毒：硬下疳 三期梅毒（鞍鼻） 二期梅毒疹 淋 病 ： 婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 ： 父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 皮膚、粘膜： 全身淺表淋巴結(jié) 頭部及其器官： 頭顱 : 眼： 耳： 鼻： 口腔： 頸部： 胸部： 胸廓： 肺：視、觸、叩、聽 心：視、觸、叩、聽 橈動脈 周圍血管征：毛細(xì)血管搏動、射槍音、 水沖脈、動脈異常搏動 腹部： 視： 聽：腸鳴音、振水音、血管雜音 觸： 腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊、肝、膽、脾、腎、膀胱、尿路壓痛點(diǎn) 叩： 肝上界、肝濁音界、 肝區(qū)叩擊痛 、 移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛 肛門、直腸：視病情而做 外生殖器： 男醫(yī)生檢查女病人，要有女醫(yī)生或護(hù)士在場。 輔助檢查 輔助檢查 :是指入院前所作的
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