診斷學(xué)-第三篇-診斷方法及病歷書寫(存儲版)
【正文】 年月日 病歷摘要 ◇ 簡明扼要 ◇ 高度概括病史要點 ◇ 體格檢查重要陽性體征 ◇ 實驗室檢查和器械檢查結(jié)果 ◇ 有重要陰性意義的陰性結(jié)果； ◇ 300字為宜 診 斷 ◇ 分清主次，順序排列 主要疾病 消化性潰瘍 次要疾病 高血壓病 并發(fā)癥 上消化道出血 伴發(fā)病 腸道蛔蟲病 ◇ 診斷應(yīng)包括： 病因診斷 風(fēng)濕性心臟病 病理解剖部位 二尖瓣狹窄 功能診斷 心功能 Ⅱ 級 ◇ 一時難以診斷的疾病可加 ？ ◇ 發(fā)熱待查，傷寒？ 心功能分為四級，心衰分為三度。亦稱 Ⅲ 度或重度心衰。 特點 ： ◇ 第 X次 住院病歷 ◇ 主訴為本次入院的主要癥狀和持續(xù)時間； ◇ 現(xiàn)病史首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié) ， 再書寫本次入院的現(xiàn)病史 。 : ◆ 病情變化情況 ◆ 重要的 輔助 檢查結(jié)果及臨床意義 ◆ 上級醫(yī)師查房意見 ◆ 會診意見 ◆ 醫(yī)師分析討論意見 ， 所采取的診療措施及效果 ◆ 醫(yī)囑更改理由 、 向患者告之重要事項等 。 ◇ 對病重患者 ， 至少 2天記錄一次病程記錄 。 : ◇ 主動知悉權(quán) ◇ 被動告知權(quán) ◇ 自主選擇權(quán) ◇ 拒絕權(quán) ◇ 同意權(quán) 、治療項目（新） （ 1）手術(shù) （ 2）注射 （ 3）各種內(nèi)鏡檢查、治療。 （ 13）神經(jīng)封閉 （ 14）闌尾、直腸周圍膿腫經(jīng)直腸穿刺抽膿。 用途： ◇ 明確病情 、 增強服務(wù)意識； ◇ 作為質(zhì)量控制的依據(jù)； ◇ 作為衡量 、 檢查 、 分析 、 判定病案醫(yī)療質(zhì)量的 基礎(chǔ) 。 ： ◆ 影響及時診斷和治療 ， 延長療程； ◆ 違規(guī)導(dǎo)致可愈性損傷 ， 增加痛苦； ◆ 遺漏重要醫(yī)療記錄存在 潛在醫(yī)療隱患 。 但不包括 住院病情新變化或診治失誤而發(fā)生的 變化 。 （ 24）骨折復(fù)位，骨牽引。 （ 11）體外碎石，恥骨上膀胱穿刺造瘺。 （七）知情同意書書寫要求（新） : 是指當(dāng)事人在完全了解知悉某種內(nèi)部信息的情況下的答應(yīng)或允諾 ,它實際上包含了知情、理解、同意或否決三個過程。 要求： ◇ 標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 （四）病程記錄 ： 是指繼入院記錄之后 ， 對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄 。 主訴： 是記錄患者本次入院的主要癥狀 （ 或體征 ）及持續(xù)時間 。 Ⅳ 級： 心臟病患者不能從事任何體力活動。 脊柱：活動度、有無畸形、壓痛、 叩擊痛 四肢： ◆ 有無畸形、杵狀指、匙狀指 、靜脈曲張 ◆ 骨折 及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛 ◆ 積液、 肌肉萎縮 、肌張力、肌力等 神經(jīng)反射：包括 生理反射： 淺反射 深反射 病理反射：包括什么 ？ 腦膜刺激征：包括什么 ？ ?？魄闆r： 主要寫與本專科有關(guān)的體征 外科 、 耳鼻喉科 、 眼科 、 婦產(chǎn)科 、 口腔科 、 介入放射科 、 神經(jīng)科 、 精神科等 。 4月 2日，南陽市中心醫(yī)院對李某血液檢驗，結(jié)果 發(fā)現(xiàn)其艾滋病病毒抗體初篩呈陽性 ，醫(yī)院出于慎重，于次日對李某的父母進行了艾滋病病毒抗體檢測，結(jié)果均呈陰性。 （ 4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果： ◇ 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的 法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 二、病歷書寫基本要求 1．病歷書寫應(yīng)當(dāng)： ◆ 客觀、真實、準確、 及時 、完整、規(guī)范。 ◆ 掌握住院病歷的書寫要求 。 ◆ 計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 例如 :發(fā)熱 3天 、 頭痛伴嘔吐 1天 ： 是指患者本次疾病的發(fā)生 、 演變 、 診療等方面 的詳細情況 ， 應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫 。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
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