【正文】 ，書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級(jí)醫(yī)院的病理報(bào)告、診斷證明及相關(guān)資料。初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫“同前”。病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。根據(jù)病情給病人開診斷證明書，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)院病歷摘要。必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。對(duì)新入院患者必須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。再次入院病歷和記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會(huì)診意見(jiàn)及對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長(zhǎng)審查簽字。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長(zhǎng)審查簽字。住院期間病案排列：出院后病案排列：體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(yè)(封面)醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)住院病歷(順序)入院記錄(順序)入院記錄(順序)住院病歷(順序)病程記錄(順序)病程記錄(順序)會(huì)診記錄(逆序)會(huì)診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單化驗(yàn)粘貼單化驗(yàn)粘貼單(逆序)X線檢查記錄特殊檢查單X出院記錄單住院病案首頁(yè)(封面)門診病歷護(hù)理病歷(順序)護(hù)理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷第四篇：病歷書寫格式病歷書寫格式入院記錄；姓名:出生地:；性別:常住地址:；年齡:單位:；民族:入院時(shí)間:年月日時(shí)；婚況:病史采集時(shí)間:年月日時(shí)；職業(yè):病史陳述者:；發(fā)病節(jié)氣可靠程度：主訴:有一個(gè)以上的主要癥狀應(yīng)按；:包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間,發(fā)病急；:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間；:包括起病后病情呈持續(xù)性還是；:包括伴隨癥狀入 院 記 錄姓名: 出生地: 性別: 常住地址: 年齡: 單位: 民族: 入院時(shí)間: 年 月 日 時(shí)婚況: 病史采集時(shí)間: 年 月 日 時(shí)職業(yè): 病史陳述者: 發(fā)病節(jié)氣 可靠程度： 主訴::根據(jù)主訴分析,疾病發(fā)生,發(fā)展及診療過(guò)程,自此次患病出現(xiàn)第一個(gè)癥狀開始至就診為止一段時(shí)間,:包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間,發(fā)病急緩,原因或誘因,如無(wú)明確誘因時(shí),應(yīng)當(dāng)描述患者發(fā)病時(shí)的狀態(tài),如看武打片時(shí),:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),:包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作,是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解,:包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間,:包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過(guò),做過(guò)何種檢查,檢查結(jié)果,癥狀名稱,手術(shù)方式。濕度與出汗。皮下出血(瘀點(diǎn),紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣。:全身或局部淺表淋巴結(jié)(耳前,耳后,乳突區(qū),枕骨下,頜下,頦下,頸后三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝部及腘窩)數(shù)目,大小,質(zhì)地,移動(dòng)度,表面是否光滑,有無(wú)紅腫,壓痛和波動(dòng),是否有瘢痕,:頭發(fā)(顏色,色澤,疏密度,有無(wú)脫發(fā),脫發(fā)的類型),頭顱大小,形態(tài),壓痛,:眉毛,睫毛,眼瞼(水腫,運(yùn)動(dòng),下垂,閉合不全,瞼內(nèi)翻),眼球(凸出,凹陷,運(yùn)動(dòng),震顫,斜視),結(jié)膜(充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜(混濁,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形態(tài),對(duì)稱,對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)),眼球(外型和運(yùn)動(dòng)).耳:耳郭,中耳,聽(tīng)力,分泌物,:外形,鼻翼扇動(dòng),畸形,阻塞,鼻竇壓痛,分泌物,:口唇(顏色,皰疹,皸裂,潰瘍),氣味,牙,牙齦,舌體,舌質(zhì), 舌苔,口腔黏膜,扁桃體(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色澤,分泌物,反射),喉(發(fā)音).頸部:對(duì)稱,強(qiáng)直,頸靜脈怒張,頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),氣管位置,甲狀腺(大小,是否對(duì)稱,硬度,有無(wú)壓痛,是否光滑,有無(wú)結(jié)節(jié),震顫和血管雜音).胸部:胸廓(對(duì)稱,畸形,局部隆起,彈性,壓痛),呼吸(頻率,節(jié)律, 深度),胸壁(靜脈,皮下氣腫,壓痛,肋間隙回縮或膨隆),乳房(大小,對(duì)稱,外表,乳頭狀態(tài),有無(wú)溢液,腫塊的部位,大小,外形,硬度,壓痛及活動(dòng)等).肺部:望:呼吸類型,呼吸頻率,深度及節(jié)律,運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比),:語(yǔ)顫,胸膜摩擦感,:叩診音(清音,濁音,實(shí)音,鼓音,過(guò)清音,空甕音,破壺音, 濁鼓音),肺上界,:呼吸音(性質(zhì),強(qiáng)弱,異常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支氣管呼吸音,病理性支氣管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),濕啰音,聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音,胸膜摩擦音,:望:心前區(qū)隆起,心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置,范圍及強(qiáng)度,:心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置,范圍,節(jié)律,頻率及強(qiáng)度,震顫(部位, 期間,如舒張期,收縮期),:心臟左右濁音界,(cm)肋間 左(cm)23 Ⅱ 23 23 Ⅲ 34 Ⅳ 56 Ⅴ 79 MCL=810(cm)（鎖骨中線居正中線）聽(tīng):心率(快,緩),心律(不齊,絕對(duì)不齊,早搏),心音(強(qiáng)度,第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開瓣音),心包摩擦音,人工瓣替換術(shù)后異常音等,雜音(舒張期,收縮期),雜音應(yīng)記錄出現(xiàn)的時(shí)期,最響部位,性質(zhì),傳導(dǎo)方向,:望:手背淺靜脈充盈情況,肝頸靜脈反流征,:脈象,橈動(dòng)脈的頻率,節(jié)律(規(guī)則,不規(guī)則,脈搏短促),有無(wú)奇脈,左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的比較,動(dòng)脈壁的性質(zhì),緊張度,:槍擊音與杜氏雙重雜音,:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸運(yùn)動(dòng),腹壁靜脈(怒張,曲張),腹壁皮膚(皮疹,腹紋),臍的狀態(tài),疝,蠕動(dòng)波,:腹壁緊張度,喜按,拒按,壓痛,反跳痛,液波震顫,腹部腫塊(部位,大小,表面形態(tài),邊緣,硬度,壓痛,移動(dòng)度).肝臟:大小(測(cè)定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中線上劍突至肝下緣的距離),質(zhì)地(質(zhì)軟,質(zhì)韌,質(zhì)硬),表面形態(tài)及邊緣,壓痛,搏動(dòng),:大小,形態(tài),壓痛,墨菲征(Murphy sign),庫(kù)瓦西耶征(Courvoisier sign).脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米(cm)表示,巨脾可以畫圖表示),質(zhì)地,表面形態(tài),:大小,形狀,質(zhì)地,表面狀態(tài),:壓痛點(diǎn)(季肋點(diǎn),上輸尿管,中輸尿管,肋脊點(diǎn),肋腰點(diǎn))。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。頸強(qiáng)直(cervical rigidity),凱爾尼格征(Kernig sign),布魯津斯基征(Beudzinski sign)],，眼心反射,臥立位試驗(yàn),皮膚劃痕試驗(yàn),豎毛反射,心率變異性):詳細(xì),全面描述?？萍膊〉年?yáng)性,陰性體征,標(biāo)志性體征不得漏項(xiàng),(1)脊柱檢查:頸椎及腰椎活動(dòng),抬物試驗(yàn),床邊試驗(yàn)(Gaenslen征),骨盆擠壓分離試驗(yàn),直腿抬高試驗(yàn),椎間孔擠壓試驗(yàn),臂從牽拉試驗(yàn),屈頸試驗(yàn)等.(2)髖關(guān)節(jié)檢查:Thomas征,“4”字試驗(yàn)(Feber征),站立提腿試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn)),Nelaton線等.(3)膝關(guān)節(jié)檢查:浮髕試驗(yàn),側(cè)方加壓應(yīng)力試驗(yàn),抽屜試驗(yàn),麥?zhǔn)?McMurray)征等.(4)肩關(guān)節(jié)檢查:Dugas征.(5)肘關(guān)節(jié)檢查:Mill征,肘后三角與Hueter線輔助檢查: XXXX年XX月XX日 XXX醫(yī)院, 月 日 醫(yī)院, 月 日 醫(yī)院, 月 日 醫(yī)院, 月 日 醫(yī)院, 月 日 醫(yī)院,其他檢查結(jié)果住院醫(yī)師：另起一頁(yè)首次病程記錄格式