推拿學(xué)—病歷書寫-檢查docxdocx-在線瀏覽
2024-08-28 04:58本頁(yè)面
【正文】 、步態(tài)等。氣味：是否正常、有無(wú)特殊氣味等。脈象：各種脈象。（4）全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)瘰疬（臖核），若有，應(yīng)記錄其大小、活動(dòng)度、部位、數(shù)目、壓痛、質(zhì)地等。眼：眉毛（有無(wú)脫落）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、下垂、閉合、斜）、眼球（活動(dòng)情況，震顫、斜視）、結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡）、鞏膜（黃染、充血）、角膜（混濁、瘢痕、反射）、瞳神（大小，兩側(cè)是否等大、等圓、得神、失神、神呆）、對(duì)光反應(yīng)等。鼻：有無(wú)畸形、中隔偏曲或穿孔，有無(wú)鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性狀、出血（部位、數(shù)量），副鼻竇有無(wú)壓痛及嗅覺情況等。（6）頸部是否對(duì)稱，有無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動(dòng)是否受限。有無(wú)肝頸靜脈回流征。有無(wú)癭瘤（如有，應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫及雜音）。乳房：大小，有無(wú)紅腫、橘皮樣外觀、壓痛，有無(wú)結(jié)節(jié)、腫塊，若有應(yīng)記錄其部位、大小、活動(dòng)度、數(shù)目、壓痛、質(zhì)地等。語(yǔ)顫、摩擦音、皮下氣腫、捻發(fā)音。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度。有無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。心臟左右濁音界（見表31）。有無(wú)心臟雜音及雜音的部位、性質(zhì)、心動(dòng)期間的傳導(dǎo)方向、何處最響、強(qiáng)度。表31心臟左右濁音界示意表 右（cm）肋間左（cm）?Ⅱ??Ⅲ??Ⅳ??Ⅴ?鎖骨中線距正中線（ ）cm血管：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律，有無(wú)奇脈，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無(wú)槍擊音。（8）腹部視診：對(duì)稱、大小、膨隆、凹陷、呼吸運(yùn)動(dòng)、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動(dòng)波、腹圍測(cè)量（有腹水或腹部包塊時(shí)）。叩診：有無(wú)移動(dòng)性濁音、包塊（部位、大小、形態(tài)、軟硬度、壓痛、移動(dòng)度）。腸鳴音，有無(wú)氣過水聲，血管雜音及其部位、性質(zhì)等。表面光滑與否，有無(wú)結(jié)節(jié)。如有肝腫大，應(yīng)圖示。脾臟：可否觸及、大小、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳。如有脾腫大，應(yīng)圖示。膀胱：可否觸及、上界，輸尿管壓痛點(diǎn)。肛門：有無(wú)紅腫、痔瘡、裂口、瘺管、脫肛。女性：根據(jù)需要由婦科醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查。（12）四肢肌力、肌張力，有無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。指（趾）甲（榮枯、色澤、形狀等）。運(yùn)動(dòng)：肌肉有無(wú)緊張及萎縮，有無(wú)癱瘓（部位和程度，系弛緩性或痙攣性），有無(wú)不正常的動(dòng)作，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及步態(tài)如何。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。（二）住院記錄住院記錄姓名： 出生地：性別： 職業(yè)：年齡： 民族：婚況： 入院日期： 年 月 日 時(shí)病史陳述者： 記錄日期： 年 月 日 時(shí)發(fā)病節(jié)氣： 可靠程度：主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：與住院病歷要求相同。其他情況：個(gè)人史、婚育史和家族史等（凡與此次發(fā)病有關(guān)的內(nèi)容不應(yīng)遺漏）體格檢查：按照住院病歷體格檢查基本要求，扼要記錄查體的陽(yáng)性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。輔助檢查：采集病史時(shí)已獲得的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。診斷依據(jù)：匯集“四診”資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床診斷思維方法，分析歸納中醫(yī)辨病、辨證及鑒別診斷的依據(jù)；從病史、癥狀、體征和輔助檢查等方面總結(jié)出西醫(yī)疾病診斷及鑒別診斷的依據(jù)。證候診斷（包括相兼證候）。（如有修正診斷、確定診斷、補(bǔ)充診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫在原診斷的左下方，并注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間（年、月、日、時(shí)）、入院途徑（門診、急診或轉(zhuǎn)院）。診斷依據(jù)及鑒別診斷：同入院記錄。日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。在病情平穩(wěn)階段，要記錄患者一般情況，如神志、精神、情緒、飲食、二便等；病情驟然出現(xiàn)變化時(shí)，要對(duì)病情的變化進(jìn)行詳細(xì)記錄，并對(duì)可能的預(yù)后（如合病、并病等）進(jìn)行分析判斷。新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。原診斷的修改、新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。與患
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